Svensk Kirurgi 5-15

267 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 5 • 2015 Förtroende byggs upp över lång tid men kan raseras på något ögonblick, vilket sker omedelbart när lögner eller falsk information avslöjas. Elliott deltog i en utredning om barnhjärt- kirurgi vid Bristol Royal Infirmary 1998–2002. Trots att kliniken rap- porterat goda resultat till ett frivilligt kvalitetsregister förelåg vid närmare efterforskning en påtaglig överdöd- lighet bland de opererade barnen. Utredningen visade att man medvetet avstått från att rapportera dödsfall. Genom missriktad kollegialitet hade man hållit varandra om ryggen och medvetet dolt uppenbara brister i verksamheten. Kvalitetsregistret sak- nade uppgifter om fullständigheten av rapporteringen och någon riskstra- tifiering fanns inte heller. Det gjorde att den bristfälliga kirurgin i Bristol kunde gå oförmärkt förbi under flera år tills en narkosläkare (Stephen Bolsin, numera verksam i Australien) agerade visslare. Relevanta mått Vad förväntar sig då patienten att möta i sjukvården? Jo, expertis, en fullutrustad anläggning, omvård- nad, teamarbete, resultat, sanning och förtroende. Men man förväntar sig även effektivitet, säkerhet och erfarenhet presenterade med mått anpassade för aktuell sjukdom, vård och operation. Val av resultatmått kan behöva förändras över tid. Elliot visade som exempel en tidningsrub- rik från 1950, då en lyckad barnhjär- toperation slogs upp stort eftersom mortaliteten vid den tiden var i det närmaste total. Idag är mortaliteten för samma kirurgi 1,3 procent och ett dödsfall framställs i rubrikerna som en skandal! Mortalitet är naturligt- vis inte alltid ett adekvat mått. Som exempel nämndes thyreoideakirurgi, där frekvensen av recurrenspares är mer adekvat, men den är beroende av hur detta undersöks, det vill säga om man genomför pre- och postope- rativ laryngoskopi. Ju mer man tittar, desto mer upptäcks! Värde för patienten Som kirurger ser vi gärna operationen som den viktigaste delen i vården. Vi kan lätt glömma att det centrala för patienten är sjukdomen. En opera- tion är bara en av flera händelser i ett sjukdomsförlopp. För patienten, som bärare av sjukdomen, kan andra mått än kirurgiska resultat vara väsentli- gare. Elliott menar att vi kanske star- tar från fel utgångspunkt och ser på resultaten ur fel perspektiv. Vi väljer det som är lätt att mäta istället för det relevanta. Vi väljer det ovanliga istäl- let för det vanliga. Det centrala målet i hälso- och sjukvård bör vara värdet för patienten, inte tillgänglighet, volymer, patientnöjdhet eller bespa- ringar. Principen för värdebaserad vård kan ställas upp som en ekvation: Värde =hälsoresultat/kostnad för att uppnå resultaten. Resultatet utgörs av den totalt uppnådda effekten på hälsa. Kostnaderna är summan av alla kostnader för ett tillstånd över ett helt vårdförlopp. För att åstadkomma detta behö- ver vi gå ifrån kortsiktigt (procedur- baserat) resultat och tillämpa lång- siktig (diagnosbaserad) uppföljning, relevant för patienter och samhälle och inte bara för oss professionella. Data måste vara valida, fullstän- diga, väl analyserade, begripligt pre- senterade och relevanta. De måste också vara offentliga. Det gäller även grunddata, så att en öppen gransk- ning kan ske. Att kommunicera data I England (liksom i Sverige, min anmärkning) saknas i stor utsträck- ning data från sjukhusens öppna vård och nästan totalt från primärvården. Vad är då mest betydelsefullt, kirur- Referat Kirurgveckan Agneta Montgomery och Malin Sund tackar Martin Elliott med present och medalj.