Svensk Kirurgi nr 1-18

41 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 1 • 2018 E n tidigare frisk 25-årig kvinna med anamnes på depression och paniksyndrom söker akut kl 08 till det större länssjukhuset med anledning av lågt sittande buksmärta sedan kl 16 och bedöms initialt av en noggrann läkarstudent. Smärtan är lokaliserad till höger ljumske med smärtvandring upp mot naveln med palperbar punktum maximum över nedre högra kvadran- ten. Smärtan är konstant med inslag av pulserande sprängande smärta. Viss smärtlindring har erhållits av Alvedon och Ipren, men patienten har vaknat av smärtattacker under natten och även kräkts en gång. Senaste menstruationens första dag var för två veckor sedan. U-HCG neg. Lab ua. Patienten skickas till ett annat sjukhus för gynekologisk bedömning under frågeställning cystruptur/ovari- altorson. Gynekologen konstaterar också icke-patologiska prover och genom- för ett normalt ultraljud förutom lite vätska i lilla bäckenet – svaret blir: ”appendicit trots normala prover?” Patienten återremitteras till kirurgkliniken på samma sjukhus där man konstaterar en mjuk buk, men palpömhet i höger fossa. Ultra- ljudsundersökning av buken utförs, appendix kan inte visualiseras. Patien- ten får två Citodon och instrueras att söka åter nästa dag om ej bättre (kodas R10.4). Patienten söker åter dagen efter kl 12 till det första länssjukhuset då smärtan ej avtagit, utan snarare till- tagit. Det gör mer ont när hon rör på sig, också då hon knyter skorna, och hon har kräkts ytterligare ett par gånger. Lab är fortsatt ua. Hon utreds vidare med CT-buk som ej kan visa någon patologi. Symtomen bedöms härröra från en ”muskelinflamma- tion” och patienten uppmanas åter komma tillbaka om tillkomst av feber eller försämring. Medskickas Alvedon 665mg och 3 st Oxynorm 5mg att ta till natten. Söker åter till samma sjukhus dagen efter kl 21. Hon har nu kontinuerlig smärta med ökad utbredning, men samma intensitet med VAS 8. Anamnestiskt framkom- mer det att patienten har en stres�- sig situation på jobbet. Undersöks av kirurgspecialist, som utlåter ”inga hållpunkter för kirurgisk buk, således inga åtgärder”. Får 5mg morfin i.v x 2 med viss smärtlindring (VAS 8-5) och får återgå till hemmet, samt en remiss till vårdcentralen för uppfölj- ning. Två dagar senare söker patienten ett tredje sjukhus på grund av fortsatta smärtor som intensifierats, gråter och är uppgiven och kraftigt smärtpåver- kad och läggs in under frågeställning Meckels divertikel eller appendicitis epiploica trots normala labprover. En eftergranskning av CT-bilderna från det första sjukhuset rekvireras. Efter adekvat utredning och handläggning kan patienten dagen efter skrivas ut helt återställd utan smärtor. Vad lider patienten av? Svar på sid 55.  Bakjoursfallet del 1 Nytt bakjoursfall Kraftig smärta i höger fossa hos ”frisk patient” JOHAN UNGERSTEDT Stockholm johan.ungerstedt@capiostgoran.se Bakjoursfallet i detta nummer handlar om oklar buk- smärta hos en ung kvinna. Noggrann utredning med ultraljud, CT-buk, gynekologisk undersökning och labprover ger inget säkert besked. Johan Ungerstedt, kirurg och ST-studierektor, berättar om ett klurigt fall med ett lyckligt slut.