Svensk Kirurgi nr 5-19

241 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 5 • 2019 Fallbeskrivning Tekniken går ut på att bredda det retromuskulära utrymmet åt sidorna lateralt om rektusskidan. Man kan då underlätta slutning av både bakre och främre fascielagret och får även utrymme att använda mycket stora nät till plastiken. Det genomförs genom en incision lateralt i bakre rektusfascian i kranoiokaudal rikt- ning efter att det retromuskulära utrymmet är uppdissekerat. Man delar då bakre bladet av internus- fascian och sedan transversuslagret, vilket kraniellt i såret består av muskel och kaudalt av ett fascielager. Man kan sedan med stor försiktighet separera dessa skikt från det prepe- ritoneala skiktet lateralt om rektus- skidan på båda sidor. Eftersom det preperitoneala lagret lateralt bitvis blir väldigt tunt vid dissektionen så använde vi i det aktuella fallet ett biosyntetiskt ”nät” (BIO-A, Gore) som ett extra skydd innan vi lade in ett 35 x 35 cm stort syntetiskt poly- esternät (Versatex, Medtronic) för plastikens hållfasthet. Postoperativt IVA-plats var förberedd och posto- perativt var patienten kvar på IVA i fyra dygn för dålig urinproduktion och lågt blodtryck. Buktrycket kon- trollerades med täta mellanrum men påverkades inte. Inga respiratoriska problem uppstod. Patienten skrevs ut från sjukhuset i gott skick tio dagar postoperativt. Sammanfattning Ovanstående fall är extremt på många sätt. Kombinationen av enterokutan fistel och gigantiskt bukväggsbråck med loss of domain är mycket ovan- lig. Fallet illustrerar dock flera olika metoder som sannolikt är mindre kända bland kollegor som inte har specifikt intresse för bukväggskirurgi. Dessa kan användas tillsammans eller var för sig för att underlätta förslut- ning av bukväggen. Trots att både patienten och ansvariga kirurger från början ställde sig tveksamma till en operation av bråcket så gick det till slut att lösa. En säker behandling gjordes möjlig genom en noggrann preoperativ utredning och en aktiv dialog med alla enheter som var inblandade i vården, både pre- och postoperativt. Patien- tens eget bidrag med viktnedgång och sjukgymnastik preoperativt var troligen en viktig del. En motiverad och välinformerad patient upplevdes som en förutsättning. För att så långt det gick minska komplikationsrisken av varje moment under operationen så utnyttjades tillgängliga specialister inom kolorektal-, plastik- och bråck- kirurgi, både under förberedelser och genomförande. Medansvariga kirurger var Susanne Tumlin Eke- lund, kolorektalkirurg, Ann-Charlott Dochery Skogh, plastikkirurg och Per Lindström, bråckkirurg. It’s better to prepare and prevent than to repair and repent.  Referenser 1. Tanaka et al, A computerized tomography scan method for calculating the hernia sac and abdominal cavity volume in com- plex large incisional hernia with loss of domain. Hernia 2010 14:63–69. 2. Sabbagh C et al, Peritoneal volume is predictive of tension-free fascia closure of large incisional hernias with loss of domain: a prospective study. Hernia 2011 15:559-565. 3. Ibarra-Hurtado TR et al, Use of botuli- numtoxin type A before abdominal wall hernia reconstruction. 2009 World J Surg 33:2553-2556. 4. Weissler JM et al, Chemical component separation: a systematic review and meta- analysis of botulinum toxin for manage- ment of ventral hernia. J Plast Surg Hand Surg. 2017 Oct;51(5):366-374. 5. Elstner KE et al, Laparoscopic repair of complex ventral hernia facilitated by pre- operative chemical component relaxation using Botulinum Toxin A. Hernia 2016 20:209–219. 6. Motz BM et al, Chemical Components Separation: Concepts, Evidence, and Outcomes. Plast Reconstr Surg 2018; 142:58S-63S. 7. Moreno IG. Chronic eventrations and large hernias; preoperative treatment by progressive pneumoperitomeum; original procedure. Surgery 1947; 22:945-53. 8. Renard Y, Management of large incisional hernias with loss of domain: A prospective series of patients prepared by progressive- preoperative pneumoperitoneum, Surgery. 2016 Aug;160(2):426-35. 9. Bueno-Lledo J et al, Preoperative combi- nation of progressive pneumoperitoneum and botulinum toxin type A in patients with loss of domain hernia. Surg Endosc 2018 Aug;32(8):3599-3608. 10. Novitsky YW et al, Transversus abdomi- nis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction. Am J Surg. 2012 Nov;204(5):709-16. SFÖAK dagen 2020 24 april, Stockholm Lokal annonseras senare. Tema ÖAKs incidentalom i lever, gallvägar, pankreas och mjälte Pris 200 kronor SFÖAK- och KIRUB-medlem, 400 kronor icke-medlemmar Anmälan Inbetalning till SFÖAK´s plusgiro 108 14 44 – 0 Info www.sfoak.se