Svensk Kirurgi nr 2-21

91 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 2 • 2021 Standardiserad behandling Modern sjukvård är komplex och resurskrävande. Det är därför väsent- ligt att kontinuerligt utvärdera och ifrågasätta arbetssätt och rutiner inom sjukvården vilket Jonas Roman, kirurg på Hallands sjukhus, gör och placerar kolorektal multidisciplinär terapikonferens (MDK) under sin lupp. Han konstaterar att det gene- rella införande av MDK har medfört en mer standardiserad behandling av kolorektal cancer i Sverige. Jonas Roman anser dock att detta gäller främst det han kallar ”standardfall” och menar att sådana, exemplifierade som koloncancer utan fjärrmetas- tasering eller en non ugly rektalcan- cer, inte längre skulle vara i behov av att diskuteras på MDK. Detta för att dessa MDK-ronder inte ska bli för omfattande samt att mer tid ska finnas tillgängligt för de fall som enligt Jonas Roman verkligen är multidisciplinära. MDK-filter Vidare ser Jonas Roman ett problem med generellt försämrad kvalitet på MDK-ronder som riskerar att ge upphov till ett sämre utfall för både mer och mindre komplexa patientfall, och efterlyser en debatt om hur kva- liteten på MDK ska kunna förbätt- ras. Ett förslag som framförs för att uppnå förbättrad kvalitet är att införa ett ”filter” före MDK där patienter med kolorektal cancer som inte anses tillräckligt multidisciplinära skulle selekteras bort för att ge mer tid till de som anses vara tillräckligt multidisci- plinära. Lågt evidensläge Jag finner Jonas Romans förslag väl värda en diskussion. Evidensläget för värdet av MDK är lågt, systematiska översikter och randomiserade kon- trollerade studier av patienter med kolorektal cancer saknas. De negativa konsekvenser som generellt lyfts fram är framför allt att MDK är resurskrä- vande. Antalet kolorektala MDK har på ökat, vissa sjukhus har två MDK per vecka, några har separat MDK för stadium IV cancer, och med avseende på metastasering är samarbete med lever MDK och thorax MDK regel- bundet aktuella. Olika svar Jonas Romans synpunkter genererar vissa frågor. Om selektion skulle göras före MDK för att avskilja de patien- ter som inte skulle anses vara tillräck- ligt multidisciplinära, vem skulle i så fall göra detta? Sektionschefen? Pro- cessledaren? MDK-ansvarig läkare? Och vad innebär att en koloncancer bedöms som ett ”standardfall”? Är en cancer i höger flexur utan metastase- ring bedömd som cT2N0, cT3N1 eller cT4bN0 ett ”standardfall”? Ska en sådan patient opereras laparosko- piskt, med robot eller öppet? Vilken kirurgisk kompetens är motiverad? Troligtvis skulle olika svar erhållas beroende på vem som tillfrågades och handläggningen variera en hel del. Effektiv MDK? År 2019 registrerades drygt 4600 fall av koloncancer som handlades på knappt 50 sjukhus (https://sta- tistik.incanet.se/kolorektal/kolon/ ) och 2100 fall av rektalcancer på 35 sjukhus. (https://statistik.incanet.se/­ kolorektal/rektum/). Ett medelstort svenskt sjukhus får således årligen ett tillskott på i storleksordningen 100 patienter med koloncancer och 50 med rektalcancer vilket motsvarar tre nya fall per MDK. Där avhandlas även patienter med misstänkt kolo- rektal cancer som senare visar sig vara adenom (och därför inte registreras i SCRCR), samt patienter med metas- taserande sjukdom och lokalrecidiv, vilket naturligtvis adderar till MDK- listan. Trots detta har jag svårt att se att en viss reduktion av ”standardfall” i någon nämnvärd omfattning skulle påverka den totala arbetsbördan för en kolorektal MDK. Enligt min upp- fattning är den viktigaste kvalitetsfak- torn en stringent diskussion mellan samtliga deltagare på MDK, samt att de beslut som där fattas respekteras och följs. MDK är vidare ett viktigt forum för klinisk utbildning liksom ett utmärkt tillfälle att inkludera patienter i kliniska studier. Skulle det postoperativa förloppet inte bli det önskade skulle frågor om varför en viss patient inte drogs på MDK kunna uppkomma, och intressera både sjuk- vården och kanske även anhöriga. Alla ska med Jag instämmer med Jonas Roman i att det finns förbättringspotential för kolorektal MDK men delar inte upp- fattningen att den uppnås genom att exkludera vissa patienter med kolo- rektal cancer. För kolorektal MDK finner jag de tre musketörernas devis passande – ”en för alla, alla för en”.  Är kolorektal MDK effektiv? Peter Matthiessen, adjungerad professor, kirurg i Örebro, processledare och SVF-ansvarig för kolorektal cancer i sin region samt forskningsansvarig för svenska kolorektalcancer- registret (SCRCR), skriver här en replik till Jonas Roman. Debatt PETER MATTHIESSEN Örebro peter.matthiessen@regionorebrolan.se