Svensk Kirurgi nr 4-21

220 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 4 • 2021 Akut operation laparoskopiskt Röntgenbilderna visar tarmperfora- tion med fri gas i buken. Mellanjour, bakjour, kolorektalkirurg och narkos- läkare diskuterar gemensamt fallet och planerar den fortsatta handlägg- ningen. Pojken operationsanmäles för omgående laparaskopi och får preoperativt antibiotika och opioida- nalgetika. Patient och medföljande föräldrar informeras om sannolik stomi, men vi planerar att börja ope- rationen med rektoskopiundersök- ning. Vi har dock beredskap för både resektion, rafi och stomi, men den primära målsättningen är en rafi av den misstänkta defekten i rektum- väggen, antingen per anum eller lapa- roskopiskt, med eller utan avlastande ileo- eller kolostomi. Penetrerande skada på rektum Patienten sövs och intraoperativt kon- stateras, vid perineal inspektion, rektal- undersökning och rektoskopi, flera små sår direkt perianalt men en intakt sfink- ter. Däremot kommer vi med rektosko- pet efter åtta–tio cmut i fri bukhåla, det finns således en penetrerande skada på främre rektumväggen i närheten av den peritoneala övergången. Rektoskopin avslutas, ampullen fylls med en kuffad urinkateter och laparoskopi påbörjas. Den anteriora skadan ses strax nedom peritoneala övergången. Då patien- ten är cirkulatorisk stabil, och ett helt friskt barn utan makroskopisk tarm- kontamination intraabdominellt, tas beslut om primärsuturering och avlas- tande loopsigmoideostomi. Defekten sitter knepigt och svåråtkomligt till men vi lyckas åtgärda det laparosko- piskt med fortlöpande 3-0 V-Loc 90 sutur enradigt transversellt på rektum. Därefter sluts peritonealbladet med ytterligare en suturrad. Efter detta utförs buklavage med sammanlagt sex liter koksalt. Avslutningsvis anläggs avlastande loopsigmoideostomi för att skydda suturraden. Glatt förlopp Efter operationen får patienten träna med stomiterapeut och han lär sig att hantera och sköta detta överraskande fort själv. Hela vårdprocessen går smi- digt och redan dygn sju postoperativt kan en välmående patient skrivas ut. Uppföljning Innan patienten skrivs ut har vi i samråd med barnkirurgen, UAS, stämt av uppföljningen. Planen är en uppföljande rektum- och kolo- ningjutning med enkelkontrast för uteslutande av läckage, omkring en månad postoperativt följt av kli- niskt återbesök med stomikontroll, proktologisk- och sfinktermässig kontroll samt eventuellt även sig- moideorektoskopi via den avfö- rande stomislyngan. Om allt då ser bra ut är målsättningen att stomin ska kunna läggas ned åtta veckor postoperativt, i första hand som ett lokalt ingrepp. Vid den uppföljande sigmoideorekto­ skopin, som utförs av en av operatö- rerna dagen efter att coloningjut- ningen utfallit med gott resultat och fin passage hela vägen, ser det hela välläkt ut även endoskopiskt (se bild). Därför går vi vidare med grund- planeringen, det vill säga att patien- ten planeras för nedläggning av stomin sammanlagt cirka åtta veckor från ursprungsoperationen. Stominedläggning Väl i mars genomförs stomined- läggningen med ett lokalt ingrepp, patienten får en handsydd end-to- Bakjoursfallet del 2 Svar på bakjoursfallet CARL JOHAN DROTT Hudiksvall carl.johan.drott@regiongavleborg.se ANDRAS PAPP Hudiksvall andras.papp@regiongavleborg.se VINCENT UGARPH Hudiksvall vincent.ugarph@regiongavleborg.se