Table of Contents 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Svensk Kirurgi nr 2-23

57 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 nummer 2/2023 Årgång 81 Svensk Kirurgi Nordisk fortbildning Kirurgveckan Örebro Stipendiat i Hong Kong

58 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023

57 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Innehåll Ledaren Rätt vård i rätt tid till rätt patient – Choosing Wisely i Sverige Martin Almquist, Lund...................................................................................59 Chefedaktören reflekterar Rätten att uttrycka sig Anna Höök, Stockholm..................................................................................61 Kirurgveckan Kirurgveckan i Örebro – för tredje gången! Pernilla Nyman och Göran Wallin, Örebro. ......................................................62 Fortbildning Fortbildning i Danmark och Norge Per Vadgaard Andersen, Danmark, John Christian F Glent, Norge..................... 64 Debatt Ordets makt över tanken Per J Nilsson, Stockholm...............................................................................66 Replik – Det allmänt sagda är det allmänt tänkta Linus Axelsson, Karlskrona.............................................................................67 Registerdata Avlastande stomier och anastomosläckage vid främre resektion Martin Rutegård, Umeå.................................................................................68 Avhandlingsreferat Barn med allergi får lindrigare appendicit Johanna Gudjonsdottir, Lund..........................................................................72 Invasiv IPMN mindre aggressiv än duktalt adenocarcinom i pankreas Marcus Holmberg, Stockholm. .......................................................................76 Bakjoursfallet del 1 Akut buksmärta och feber hos överviktig man Karl Kodeda, Göteborg/Varberg.......................................................................78 Utbildning Kirurg-ST i Mora – vi vill stimulera kirurgisk träning Lars-Göran Larsson, Johanna Österberg och Gabriel Bassula, alla Mora..............80 Utbildning Kirurgutbildningen – en liten betraktelse Ingvar Syk, Malmö.........................................................................................82 Hantverk och kirurgi Den stickande kirurgen Hildur Thorarinnsdottir, Malmö.......................................................................84 Reseberättelse Kirurgiundervisning i Hong Kong – vad har vi att lära? Cecilia Engström-Mattisson, Göteborg.............................................................90 Bakjoursfallet del 2 Svar på bakjoursfallet Karl Kodeda, Göteborg/Varberg.......................................................................96 Antibiotikaprofylax Oral eller intravenös antibiotika inför tarmkirurgi Per-Olof Nyström, Linköping, Ulf O. Gustafsson, Stockholm. ...........................102 Kåseri Hur liten kan en skillnad vara? Åke Andrén-Sandberg, Ystad........................................................................106 Krönika Konsten att leda och ledas Ramia Stolt, Borås......................................................................................110 Aktuella KUB-kurser................................................................................112 Svensk Kirurgi Organ för Svensk Kirurgisk Förening Ansvarig utgivare, chefredaktör Anna Höök Stockholm anna.hook@capiostgoran.se Övriga redaktörer Vladimir Gatzinsky vladimir.gatzinsky@vgregion.se Per Hede per.hede@regionvarmland.se Christina Jansson christina.jansson@regionjh.se Helena Taflin helena.taflin@svenskkirurgi.se Hildur Thorarinsdottir hildur.thorarinsdottir@skane.se Jonas Wallinder jonas.wallinder@rvn.se Redaktionssekreterare, layout Barbara Dürr barbara.durr@svenskkirurgi.se Annonser Lars Johansen Kir klin, KSS, 541 85 Skövde Tel 0500-43 10 00 lars.johansen@vgregion.se Tryck Elanders Sverige AB ISSN 0346-847X Manusstopp Nr Manusstopp Utgivning 3/2023 3 maj V 25 4/2023 24 augusti V 40 5/2023 27 september V 45 Svensk Kirurgisk Förenings kansli Box 738, 101 35 Stockholm Besöksadr: Klara Östra Kyrkogata 10 Tel 072-221 42 04 kansliet@svenskkirurgi.se www.svenskkirurgi.se Org nr 826001-3613 Omslag: Hong Kong, foto Cecilia Engström-Mattisson.

58 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Seprafilm är ett varumärke som tillhör Baxter International inc. Pinor Art Illustration. SE-AS30-230001 Mars 2023. www.baxter.se Baxter Medical AB Tel: 08-632 64 00 Separerar vävnad i upp till 7 dagar – den kritiska vävnadsläkningsperioden.4 Påvisad klinisk effekt i mer än 10 randomiserade kontrollerade studier.1,5-15 REFERENSER 1. Becker JM, Dayton MT, Fazio VW, et al. Prevention of postoperative abdominal adhesions by a sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane: a prospective, randomized, double-blind multicenter study. J Am Coll Surg. 1996;183(4):297-306. 2. Menzies D, Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions—how big is the problem? Ann R Coll Surg Engl. 1990;72(1):60-63. 3. Bruggmann 0, Tchartchian G, Wallwiener M, Munstedt K, Tinneberg HR, Hackethal A. Intra-abdominal adhesions. Dtsch Arztebl Int. 2010;107(44):769-775. 4. Seprafilm IFU July 2020. 5. Diamond MP. Seprafilm Adhesion Study Group. Reduction of adhesions after uterine myomectomy by Seprafilm membrane (HAL-F): a blinded, prospective, randomized, multicenter clinical study. Fertil Steril. 1996;66(6):904-910. 6. Beck DE, Cohen Z, Fleshman JW, Kaufman HS, van Goor H, Wolff BG. Adhesion Study Group Steering Committee; A prospective, randomized, multicenter, controlled study of the safety of Seprafilm adhesion barrier in abdominopelvic surgery of the intestine. Dis Colon Rectum. 2003 Oct;46(10):1310-9. 7. Fazio VW, Cohen Z, Fleshman JW, et al. Reduction in adhesive small-bowel obstruction by Seprafilm adhesion barrier after intestinal resection. Dis Colon Rectum. 2006 Jan;49(1):111. 8. Tang C-L, Seow-Choen F, Fook-Chong S, Eu K-W. Bioresorbable adhesion barrier facilitates early closure of the defunctioning ileostomy after rectal excision: a prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum 2003;46:1200–1207. 9. Dupré A, Lefranc A, Buc E, et al. Use of bioresorbable membranes to reduce abdominal and perihepatic adhesions in 2-stage hepatectomy of liver metastases from colorectal cancer: results of a prospective, randomized controlled phase II trial. Ann Surg. 2013;258(1):30-36. 10. Park CM, Lee WY, Cho YB, et al. Sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane (Seprafilm) reduced early postoperative intestinal obstruction after lower abdominal surgery for colorectal cancer: the preliminary report. Int J Colorectal Dis. 2009;(3):305-10. 11. Kusunoki M, et al. Bioresorbable Hyaluronate-Carboxymethylcellulose Membrane (Seprafilm) in Surgery for Rectal Carcinoma: A Prospective Randomized Clinical Trial. Surg Today. 2005;(35):940-945. 12. Lee WS, et al. Direct comparison of Seprafilm versus Adept versus no additive for reducing the risk of small-bowel obstruction in colorectal cancer surgery. Surg Today. 2013;(43):995-1002. 13. Salum M, et al. Does sodium-hyaluronate- and carboxymethylcellulose-based bioresorbable membrane (Seprafilm) decrease operative time for loop ileostomy closure. Tech Coloproctol. 2006;(10):187-191. 14. Stawicki S, et al. Results of a prospective, randomized, controlled study of the use of carboxymethylcellulose sodium hyaluronate adhesion barrier in trauma open abdomens. Surgery. 2014;(156):419-430. 15. Vrijland W, et al. Fewer Intraperitoneal Adhesions With Use of Hyaluronic Acid-Carboxymethylcellulose Membrane. Annals of Surgery. 2002; (235):193-199. UPP TILL AV DE PATIENTER SOM GENOMGÅTT INITIAL LAPAROTOMI UTVECKLAR ADHERENSER1,2 93 % Reducera adherenser och relaterade komplikationer med SEPRAFILM ADHESION BARRIER Adherenser är en vanlig orsak till tunntarmsobstruktion, infertilitet och kronisk bäckensmärta och komplicerar framtida kirurgiska ingrepp.3 Kontakta Baxter för mer information om Seprafilm Adhesion Barrier. NU TILLBAKA PÅ DEN SVENSKA MARKNADEN

59 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Ledaren Rätt vård i rätt tid till rätt patient – ChoosingWisely i Sverige MARTIN ALMQUIST Internationell sekreterare martin.almquist@med.lu.se Det är brist på resurser i svensk sjukvård. Det saknas vårdplatser och operationssalar, och väntetiderna är långa. Lågvärdevård Trots resursbristen utförs vård som inte gagnar patienten, eller lågvärdevård. Forskning visar att fenomenet lågvärdevård är utbrett. Orsakerna är många. Onödiga undersökningar beställs, kanske för att man är rädd för att bli anmäld, stämd i domstol eller utsatt för kritik från kollegor och patienter. Patienten kan ha en förväntan på en behandling eller utredning, som kan vara svår att stå emot, trots att det är uppenbart att behandlingen eller utredningen är onödig. Icke uppdaterad kunskap Som kirurg är det svårt att vara uppdaterad. Vi kan tro att en åtgärd, som utförs ofta eller av tradition, verkligen ger patientnytta, medan moderna studier, som vi dessvärre inte hunnit läsa, tydligt visar att åtgärden är meningslös eller direkt skadlig. En annan orsak till lågvärdevård är alltför ambitiösa kliniska riktlinjer. Kliniska riktlinjer, eller vårdprogram, är ofta utmärkta beslutsstöd, men för många sjukdomar är evidensläget svagt. Vårdprogrammet rekommenderar i sådana situationer ofta undersökningar eller behandlingar ”för säkerhets skull”. Vårdprogram tar dessutom sällan hänsyn till att många patienter är multisjuka. En behandling som ger nytta, till exempel förlängd överlevnad, hos en i övrigt ung frisk människa, kan sakna nytta eller vara farlig hos en patient som på grund av andra sjukdomar har kort förväntad överlevnad. Att välja rätt Choosing Wisely är en kampanj som syftar till att identifiera lågvärdevård, för att kunna utmönstra åtgärder utan patientnytta. Kampanjen lanserades 2012 av American Board of Internal Medicine och är idag spridd till fler än 20 länder, dock inte till Sverige. Kampanjen har tagit fram evidens för vanliga åtgärder i sjukvården som gör mer skada än nytta. Ett exempel på en sådan åtgärd där skadan överväger nyttan är blodtransfusion till hemodynamiskt stabila patienter med hemoglobinvärde (Hb) över 70 mg/liter. Att avstå blodtransfusion till stabil patient med Hb>70 mg/l är således bra, både för patienten och för den som betalar för vården. Kloka Kliniska Val Svenska Läkaresällskapet har tillsatt en arbetsgrupp för att utreda förutsättningarna för att införa en Choosing Wisely-inspirerad kampanj i Sverige. Undertecknad representerar Svensk Kirurgisk Förening i arbetsgruppen. Vi har gett kampanjen det svenska namnet Kloka Kliniska Val och har under ett drygt år kartlagt hinder och attityder till konceptet genom litteraturstudier och intervjuer med forskare, specialistföreningar, och representanter för Choosing Wisely i andra länder. Vi planerar att presentera vår rapport vid SLS fullmäktigemöte i maj. Fem frågor I livets slutskede är det särskilt viktigt att inte göra för mycket. Sjukvården ska inte förlänga döendet. Som kirurger måste vi kunna se patienten och sjukdomen i ögonen och erkänna när åtgärder är meningslösa. Det är inte bara ett klokt kliniskt val, utan etiskt och moraliskt rätt. Choosing Wisely rekommenderar fem frågor i mötet med patienten: -behövs åtgärden? -finns det alternativ? -är det farligt? -vad händer om vi inte gör något alls? och slutligen, -vad kostar det? Frågorna gör det lättare att fatta rätt beslut, och göra kloka kliniska val, och därigenom spara både lidande och resurser.

60 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Referens 1. Nationellt vårdprogram Bukspottkörtelcancer. Vårdprogrammet är fastställt av RCC i samverkan, 2021-03-11. Tillräckliga doser av Creon® vid pankreascancer och efter pankreaskirurgi, varje gång patienten äter. Substitution med doser på 75 000 lipasenheter till huvudmål och 50 000 lipasenheter till mindre måltid.1 Behandlingen är individuell och dosen kan behöva titreras.1 CRE-2023-0156 FEB STarta rätt Följ upp Till varje måltid Rätt start ©BGP Products AB (A Viatris Company) | Tel: 08-630 19 00 circusreklam.se Creon® (pankreatin) F, OTC. ATC kod: A09AA02. Verksamma beståndsdelar: pankreasenzymer (amylas, lipas, proteas). Beredningsform: enterokapslar. Indikation: exokrin pankreasinsufficiens med malabsorption. Styrkor: 10 000, 25 000 och 35 000 (motsvarande Ph.Eur.enheter lipas) Dosering: Bör anpassas individuellt baserat på graden av maldigestion och mängden fett i måltiden. Den dos som krävs för en måltid varierar från cirka 25 000 till 80 000 Ph. Eur. enheter lipas och hälften av den individuella dosen för mellanmål. Produktresumé senast uppdaterad: 2022-12-27 och 2022-12-28. För ytterligare information och priser se www.fass.se. Marknadsförs av: BGP Products AB (A Viatris Company) Tel: 08-630 19 00.

61 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Chefedaktören reflekterar Rätten att uttrycka sig ANNA HÖÖK Stockholm anna.hook@capiostgoran.se Det fria ordet Det fria ordet har många kämpat för och vi ska vara glada för att vi lever i en demokrati med yttrandefrihet. För en stor del av mänskligheten är verkligheten en annan. Majoriteten av världens befolkning lever i diktaturer. Om rätten att säga sin mening och uttrycka starka åsikter skriver vår krönikör i detta nummer. Hon har varit på arbetsplatser där det setts som problematiskt, men också där det är högt i tak och olikheter respekteras. Hur man ska benämna vårt yrke debatteras i detta nummer. Får man säga vad som helst? Finns allmänkirurgen kvar eller krävs det en helt annan sjukvård för att upprätthålla den bredd i kompetens som beskrivningen omfattar? Det finns inte längre någon kirurg som på samma jour trepanerar, opererar en höft, en app och en aorta och sedan förlöser ett barn med en urakut sectio. Om det någonsin funnits. Insändaren vill radera ordet allmänkirurg ur vokabulären, men det är kanske inte så enkelt. Ordet används flitigt återkommande inom kåren och på KIRUB:s hemsida står att man som ST-läkare i Sverige gör ST i allmänkirurgi. Man får kanske välja det man vill helt enkelt. Ett litet tag till. Kirurgi som stresshantering För att hantera stress som kan uppstå vid användandet av laddade ord eller i helt andra situationer rekommenderar en dansk forskare oss att hitta vår craft. En craft är ett hantverk som stimulerar och ger välbefinnande och har dessutom dokumenterade hälsoeffekter. Viktigt är att man utövar sin craft med passion, det ingår i definitionen av begreppet. En kirurg på SÖS har stickning som craft och ett välföljt Instagramkonto om inspirerande aviga och räta. Kanske är även kirurgi en craft, ett hantverk som utövas med passion. Om det är så borde hälsovinsterna vara goda bara av att ha utbildat sig till kirurg (eller allmänkirurg om man vill). Från Mora till Hong Kong Att utbilda och fortbilda oss kontinuerligt är centralt och nödvändigt. I Mora har man hittat olika sätt att förbättra både den praktiska och teoretiska träningen för ST-läkare och delar med sig av sina tips och erfarenheter. Ett stipendium för att undervisa studenter, ST-läkare och specialister vid ett stort traumasjukhus i Hong Kong gav många lärdomar om hur man kan uppgradera kirurgutbildningen i Sverige. Ett resereportage från tiomiljonersstaden på den lilla ytan berättar om de goda erfarenheterna och vad vi kan lära om att ställa krav och ha höga förväntningar på varandra. Höga förväntningar har vi förstås också på operationsresultaten oavsett typ av kirurgi. I Sverige minskar stomiförekomsten i samband med främre resektion vid kolorektal cancer samtidigt som läckage- och reoperationsfrekvensen ökar något. Författaren ser att vi står inför ett paradigmskifte men önskar klargörande studier och uppmanar kollegor runtom i Sverige att delta. Nordisk fortbildning Svensk Kirurgisk Förening har behållit temat från föregående år med tillägget ”landet runt”. Fokus ligger alltjämt på den nödvändiga regelbundet återkommande uppdatering vi behöver för att säkerställa god och uppdaterad vård inom vår profession. Med tillägget vill SKF ge möjlighet för de kliniker som lyckats väl att förmedla det till andra och omvänt att de som inte förmår erbjuda rätt fortbildning har en chans att inhämta kunskap och förbättras. Förutsättningen för en jämlik vård i Sverige är att alla har samma möjligheter till fortbildning – landet runt. I detta nummer gör vi en utblick till några av de nordiska grannländerna; representanter för Danmark och Norge delger oss hur deras system ser ut. Vi verkar ha ganska mycket gemensamt – och kan säkert lära av varandra. Kirurgveckan i Örebro Gemenskap får vi också i både vetenskapliga och sociala sessioner under den årligen (återigen) återkommande Kirurgveckan. Tredje gången gillt blir det i år för Örebro som är stolta över att ha fått uppdraget att anordna Kirurgveckan ännu en gång. Temat för året är ”vi som tar över”, men balanseras sannolikt av ”de som lämnar över”. Allt är bäddat för en ny strålande Kirurgvecka! Och under detta år med fortbildning i fokus kan man bara hoppas att extra många ges möjlighet att delta. Att Kirurgveckan blir bra är nästan en garanti eftersom den görs av professionen för professionen. Och jag får återigen avsluta med ”låt professionen styra för då blir det bra”. Trevlig läsning!

62 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Kirurgveckan Örebro 2023 Temat för årets vecka är ”Det är vi som tar över”. En ny generation intar den kirurgiska arenan, stafettpinnen lämnas över. Socialt Kirurgveckan kommer socialt att bjuda på mycket tradition som mingel och musik med möjlighet till dans i utställningshallen på måndagen och bankett med god mat och musikaliskt drag i bankettsalen på Conventum på onsdagskvällen. Kirurgmilen kommer att arrangeras i vackra Stadsparken och kirurggolfen finns med i planeringen. Vi ska inte förglömma vattenhålet, självklart kommer det även finnas möjlighet till att umgås kvällstid – och då till ett rabatterat pris. Vacker stad Örebro med omnejd har mycket att erbjuda. Kirurgveckan kommer att hållas i Conventum, en stor och modern kongresshall centralt i staden. På arenan finns utställning, fika och lunch. I kongressen finns alla föreläsningssalar. Husen är sammanbundna med glasgångar vilket gör det lätt att ta sig mellan huskropparna, torrskodd även vid regn. Alla hotell finns på gångavstånd från Conventum, liksom stadskärnan med affärer, restauranger och uteserveringar som finns i direkt anslutning. Staden har flera parker och grönområden, exempelvis Stadsträdgården och naturområdet Oset. I Ånnaboda som ligger lite utanför Örebro finns det stora möjligheter till friluftsliv och vill du ta med familjen brukar vattenparken Gustavsvik vara populärt för barn i alla åldrar. Utöver detta erbjuder Bergslagen många vattendrag och vandrings- och cykelleder. VO kirurgi i Region Örebro län Kliniken har verksamhet på Universitetssjukhuset i Örebro (USÖ) och på lasaretten i Lindesberg respektive Karlskoga. Kliniken är uppbyggd på självständiga medicinska sektioner. Vårdavdelningar och mottagningar organiseras i omvårdnadssektioner. Kliniken har selektiv operativ verksamhet på alla tre enheterna med gall- och obesitaskirurgi i Lindesberg, bråck-, proktologi- och venös kirurgi och en endoskopienhet i Karlskoga. Vid båda sjukhusen i Karlskoga och Kirurgveckan i Örebro – för tredje gången! Arrangörskommittén för årets Kirurgvecka i Örebro skriver här om den stundande Kirurgveckan och den kirurgiska verksamheten i region Örebro län. Kirurgkliniken på Örebro Universitetssjukhus samlad till morgonmöte.

63 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Kirurgveckan Örebro 2023 Lindesberg sker såväl akut som planerad kirurgi. Trauma, cancer och större kirurgi är till stora delar centraliserad till Universitetssjukhuset i Örebro. Kliniken utför operationer med robot och har andra högteknologiska undersöknings- och behandlingsmetoder. Vi bedriver både intern och extern utbildning i vår egen utbildningsenhet där vi har möjlighet att undervisa fyra–fem grupper med tre–fyra personer i respektive grupp. Årligen hanterar kliniken drygt 47000 besök (akut och planerade besök) och cirka 4000 operationer. Kliniken har cirka 350 anställda medarbetare. Våra medicinska vårdadministratörer tillhör länssekretariatet. Kliniken har tre vårdavdelningar samt vårdplatser på Akutvårdsavdelningen (organiseras av medicinkliniken). Verksamhetsområde kirurgi har omfattande forskning. Kliniken har tio doktorander, fem docenter och tre professorer och en professor emeritus. Sexton doktorander är anställda på andra kliniker och sjukhus men har bi- och/eller huvudhandledare från kliniken. Under de senaste 14 åren har 17 av klinikens egna medarbetare disputerat. Kliniken bedriver akutsjukvård dygnet runt vid alla tre sjukhus. Större akutkirurgi styrs till Örebro, där det bedrivs en omfattande akutkirurgisk verksamhet med ett nära samarbete med sjukhusets övriga opererande kliniker (kärl-thorax-, neuro-, plastik- och handkirurgi samt gynekologi, urologi och ortopedi). Omhändertagande av trauma nivå 1 och 2 är centraliserat till Örebro, med nära samarbete med bland annat kärl- och neurokirurgi och med en traumabakjour i tjänst dygnet runt. Kärlkirurgi bedrivs inom verksamhetsområde kärl-thorax på universitetssjukhuset i Örebro. Kirurgoperationsavdelningen på USÖ är bemannad för att upprätthålla akutkirurgin jourtid för all verksamhet exklusive kärl-toraxoperationer och ögonoperationer. Kliniken är mycket tacksam över att vi har fått förtroendet att arrangera årets Kirurgvecka. Vi hoppas att vi ska leva upp till alla förväntningar! Dagtid kommer veckan att kunna erbjuda utbildning och föreläsningar av hög klass, vi arbetar också för att de sociala aktiviteterna runt omkring ska bli en minst lika uppskattad del av Kirurgveckan. Vi hoppas att vi får se dig både dagtid och kvällstid i Örebro!  Kongresscentret Conventum i Örebro ligger centralt med närhet till kommunikationer och hotell.

64 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Fortbildning Fortbildning i Danmark och Norge Vilket land arbetar du i? Danmark. Vilken typ av sjukhus arbetar du på? Universitetssjukhus och regionssjukhus (fortbildningsmöjligheterna är de samma oavsett sjukhus). Hur ser fortbildningssystemet (om det finns något) ut i ditt land? Man har i en överenskommelse rätt till tio dagars fortbildning årligen med lön. Tidigare hade man rätt till tio specialitetsinriktade fortbildningsdagar, men efter en revidering av överenskommelsen är det ändrat till tio dagars specialitets- och ledningsinriktade fortbildningsdagar. Hur många dagar i snitt lägger läkare/ kirurger på fortbildning per år? Det har jag inte någon kunskap om. Det har hittills varit en viss skillnad mellan de olika sjukhusen gällande hur många av de tio dagarna man i verkligheten fick ut. Där jag har arbetat har man fått ut de dagar man har önskat. I Sverige kräver den fackliga organisationen Läkarförbundet att alla läkare ska få minst tio dagar betald fortbildning/ år och 4 h tid för egenstudier per vecka. Finns det något motsvarande organ med kravställande i ditt land? Ja, de tio dagarna årligen, men inte något om egenstudier. Finns det krav på fortbildning av/för läkare i ditt land, i så fall från vem? Man har rätt till tio dagars fortbildning, men det är i första hand läkaren själv som ska be sin chef om att få dessa dagar. Ledningen har inte koll på om man fortbildar sig. Hur ser din verksamhetschef/klinikledning på fortbildning? På min klinik får man vanligtvis det man önskar om det inte är så att alla vill resa till samma kongress. Då kan det finnas begränsningar. Vem finansierar fortbildningen? Kliniken. Finns CME eller något liknande sätt att registrera fortbildning hos er? Nej, finns inte i Danmark. Vem/vilka arrangerar nationell fortbildning i ditt land? Många olika aktörer. Är det självklart att delta i internationella kurser och konferenser? Ja, det är en del av de möjligheter som finns för fortbildning. Är det lätt att få ledigt från verksamheten för fortbildning? Det kan nog skilja mellan olika kliniker. Finns tid för egenstudier i schemat? Nej. Vad tror du skulle göra fortbildningen bättre i ditt land? Att de tio dagarna prioriterades för specialitetsinriktad fortbildning. Fortbildning i ledarskap och andra liknande kurser utöver de specialitetsinriktade kurserna borde ligga utöver de tio dagarna.  Svensk Kirurgi har frågat våra nordiska grannländer om fortbildningssituationen. Först ut att svara är Danmark och Norge. I Norge avsätts en månad årligen och tas oftast ut som en längre sammanhängande period vart femte år, I Danmark får man oftast gå den fortbildning man önskar. Per Vadgaard Andersen, Odense Universitetshospital/Svendborg Sygehus.

65 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Vilket land arbetar du i? Norge. Vilken typ av sjukhus arbetar du på? Länssjukhus. Hur ser fortbildningssystemet (om det finns något) ut i ditt land? Efter avslutade läkarstudier ska man tjänstgöra ett år på sjukhus fördelat på medicin och kirurgi och därefter sex månader allmänmedicin. Denna tjänst kallas LiS1 och motsvarar väl den svenska AT-tjänstgöringen. Utan LiS1 kan man inte gå vidare med specialistutbildning. För de kirurgiska specialiteterna gastroenterologisk kirurgi, thoraxkirurgi, kärlkirurgi, urologi, bröst- och endokrinkirurgi, barnkirurgi och allmänkirurgi är den fortsatta utbildningen delad i LiS2 och LiS3 (LiS = Lege i Spesialisering). LiS2 är en slags allmänkirurgisk tjänst som ska ta minst två år och består i huvudsak av mer basala ingrepp och färdigheter. LiS3 är den mer specifika utbildningen inom specialiteten och ska ta minst tre år. Det finns inte någon maxtid för hur lång tid LiS2 eller LiS3 ska ta. Dessvärre tillåter myndigheterna att man inte behöver göra LiS3 efter LiS2 så detta kan man göra i den ordningen som du eller din arbetsgivare önskar. Vi införde en ny specialistutbildning i Norge 2019 och upplever många utmaningar med detta. Hur många dagar i snitt lägger läkare/ kirurger på fortbildning per år? Lite osäker på vad frågan gäller. Vi har krav på tio dagar per år till kurs/ seminarier. Som ST-läkare/LiS har man cirka fyra dagar fördjupning per månad. Som specialist har man ungefär samma men det används oftast som utbildningspermission med fyra månader vart femte år. I Sverige kräver den fackliga organisationen Läkarförbundet att alla läkare ska få minst tio dagar betald fortbildning/ år och 4 h tid för egenstudier per vecka. Finns det något motsvarande organ med kravställande i ditt land? Se föregående svar. Finns det krav på fortbildning av/för läkare i ditt land, i så fall från vem? Ja. Specialistutbildningen regleras genom regelverket som administreras via Hälsoministeriet. Dessvärre innehåller inte denna föreskrift några krav på procedurer eller kurs. Dessa aktiviteter är rekommenderade och inte obligatoriska. Hur ser din verksamhetschef/klinikledning på fortbildning? Det ses som viktigt och önskvärt att fortbildningen ska vara god. Med det är ständigt en kamp mellan produktionspress, möjlighet till ledighet och fortbildning. Vem finansierar fortbildningen? Sjukhusen i huvudsak, staten täcker en liten andel av kurskostnaderna genom subventionering. Finns CME eller något liknande sätt att registrera fortbildning hos er? Inte ännu, men det har varit intentionen i flera år att försöka få något liknande på plats. Vem/vilka arrangerar nationell fortbildning i ditt land? Universiteten utbildar medicinstudenter, allt ansvar för specialistutbildning hamnar i praktiken på sjukhusen. Är det självklart att delta i internationella kurser och konferenser? Dessvärre nej. Vi upplever en ständigt ökande press från arbetsgivarna om att ha 100 procent bemanning framför att delta i kurser och konferenser. Är det lätt att få ledigt från verksamheten för fortbildning? Det finns en stor variation mellan olika verksamheter, men upplevelsen är att det ständigt blir allt svårare. Finns tid för egenstudier i schemat? Generellt tror jag att det är lite tid för egenstudier vid landets sjukhus. Vad tror du skulle göra fortbildningen bättre i ditt land? Generellt behöver vi göra kurser och procedurer obligatoriska och lika i hela Norge. Specialistföreningarna, i vårt fall Norsk Kirurgisk Forening, behöver få mer myndighet till utformning och kontroll över specialistutbildningen. Det behöver säkras budget för utbildning så att den inte konkurrerar med patientvårdens kostnader. Utbildningen behöver kvalitetssäkras och övervakas nationellt på ett sätt så att vi får kontroll över utbildningen av specialister och deras kunskapsnivå/kompetens. Detta kräver att också myndigheterna tar ansvar och inte delegerar till sjukhusen på det sätt de gör idag.  John Christian F. Glent, Norsk Kirurgisk Förening. Fortbildning

66 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Debatt Sektioner inom kirurgi Svensk Kirurgisk Förening (SKF) bildades redan 1905 och fick sitt nuvarande namn 1929. På den tiden var kirurgin bred och kirurgen förväntades syssla med även sådant som urologi, ortopedi och annat som nu faller utanför vår specialitetskompetens. Under de knappt 100 år som vi haft namnet SKF har en betydande subspecialisering skett och på de flesta sjukhus i landet har man numera ett kolorektalteam, ett övre gastroteam och så vidare. De delföreningar som redovisas på SKF:s hemsida är bröst-, endokrin-, kolorektal-, övre abdominell kirurgi och kärlkirurgi. Dessutom ingår föreningen för akutkirurgi och traumatologi, föreningen för innovativ kirurgisk teknologi samt föreningarna för seniora respektive juniora kirurger. Någon sektion eller förening för ”allmänkirurgi” finns inte. Allmänkirurgen finns inte I Socialstyrelsens förteckning av specialiteter inom läkaryrket, under rubriken ”Opererande specialiteter”, redovisas en lång rad mer eller mindre kirurgiska specialiteter. Lustigt nog är överensstämmelsen mellan Socialstyrelsens och SKF långt från 100-procentig. Faktiskt tycks det som att endast Kärlkirurgi finns på båda listor. Alla vi övriga har formellt specialitetsbevis i Kirurgi och eventuell subspecialisering är inte officiellt erkänd, så att säga. Värt att notera är också att ingen borde kunna kalla sig ”allmänkirurg” mot bakgrund av att den termen saknas såväl hos Socialstyrelsen som bland SKF:s delföreningar. Olika presentationer Varför då allt detta? Jo, häromkvällen när jag med stort nöje läste senaste numret (nr 1-23) av vår eminenta tidskrift Svensk Kirurgi kunde jag inte låta bli att notera den frekvens med vilken ordet ”allmänkirurg” uppenbarade sig. Glädjande är att vår nya ordförande, vetenskapliga sekreterare och KKF-representant alla presenteras som kirurger. Utbildningssekreteraren är ”allmänkirurg” på sidan 14, ATLS-ansvarig är ”allmänkirurg” på sidan 16 och det fortsätter på sidan 30 med att man kan göra ST i ”allmänkirurgi” även i Malmö. Jag avstår från att ha synpunkter på att framlidne professor Räf satsade på ”allmänkirurgi” – det var andra tider då. Inget allmänt med kirurgi I min värld finns det inget ”allmänt” med kirurgi. Många kollegor runt om i landet kan ha bred kompetens (bredare än jag) och kanske verka inom flera team på sitt hemsjukhus men det de gör blir ju inte ”allmänt” bara för det. De flesta av oss deltar i jourarbete där vi ibland tvingas handlägga tillstånd och sjukdomar utanför vår comfort zone men att betrakta sådant arbete som något ”allmänt” är ju kontraintuitivt. Genom att bruka namnet ”allmänkirurg” för oss själva riskerar vi att ge uttryck för att det vi sysslar med är ”allmängods” som inte kräver så mycket erfarenhet och kunskap. Som vi alla vet kunde ju inget vara mer fel och vi ska, tycker jag, med stolthet kalla oss för Kirurger (eller Kärlkirurger för den delen) och inget annat. ”Allmänkirurgi” är en förklenande och irrelevant term som bör utrangeras. Att våra respektive subspecialiseringar inte är erkända av Socialstyrelsen kan man ha synpunkter på men den frågan låter jag gärna SKF:s nya styrelse grunna vidare på.  Ordets makt över tanken Per J. Nilsson, överläkare och docent på Kolorektalsektionen på Karolinska Universitetssjukhuset har läst Svensk Kirurgi och noterar ett varierande språkbruk. Några skribenter använder ordet kirurg för att beskriva sitt yrke och andra ordet allmänkirurg. Det sistnämnda anser han riskerar att förminska vår specialitet. PER J. NILSSON Stockholm per.j.nilsson@regionstockholm.se

67 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Debatt Kirurg och inget annat Kommentaren om språkbruket i Svensk Kirurgi välkomnas. Jag tackar för påpekandet och håller med Per Nilsson om att det är ordet kirurg som ska användas när vår specialitet omnämns. Geografisk skillnad Efter en kort mycket ovetenskaplig inventering kan jag konstatera att det finns en del mindre geografiska skillnader och lokala traditioner avseende benämningen på kirurger. Det som dominerar är det som Socialstyrelsen har i sin förteckning över specialiteter, och det är kirurg. Ordet allmän Jag kan inte låta bli att ändå kort reflektera kring ordet ”allmän”. Ordet har i sig många betydelser, från ”som tillhör alla” eller ”som finns hos alla” till ”generell”, ”vanlig” eller för all del ”tillhörande det allmänna (samhället)” men jag kan tycka att det skett en viss glidning. Idag skulle nog inget företag hitta på att ha ”allmänna” i sitt namn, men ASEA (Allmänna Svenska Elektriska AB) och General Electrics var nog helt med i sin tidsanda, då betecknade allmänna sannolikt mer allomfattande, till nytta för alla. Jag uppfattar att ordet idag står mer för ”inget särskilt” snarare än ”allomfattande”, och är ett motsatsord till specialist, expert eller unik, vilket nog allmänt anses finare, oavsett bransch. Oavsett detta, varken ”inget särskilt” eller ”allomfattande” stämmer på dagens kirurger. Vi är definitivt något särskilt, men de som kunde allt tillhör en svunnen generation. Det allmänt sagda är det allmänt tänkta Svensk Kirurgisk Förenings ordförande Linus Axelsson har läst Per Nilssons kommentar om språkbruket gällande kirurg och allmänkirurg och svarar här. Replik LINUS AXELSSON Karlskrona linus.axelsson@svenskkirurgi.se Specialister och generalister Svensk Kirurgisk Förening välkomnar kirurger som är specialister såväl som generalister, vår specialitet innebär alltid en unik kunskap i sitt hantverk. I framtiden kommer den säkert att knoppa av ytterligare kirurgiska basspecialiteter, den utvecklingen har gått fort det senaste halvseklet. Men vi behöver också ett brett spektrum av kompetens i svensk sjukvård, där vi kirurger i våra samarbeten för ofta saknar duktiga generalister då dessa är för få, såsom just allmänmedicinare, akutläkare eller geriatriker. Kanske behöver samhället uppvärdera generalistkunskap för en fungerande vård.  Följ SvenskKirurgi på ditt Instagramkonto!

68 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Registerdata Avlastande stomier och anastomosläckage vid främre resektion Martin Rutegård, docent och kolorektalkirurg i Umeå, har gjort en genomgång av registerdata i Svenska Kolorektalcancerregistret under tio år. Andelen avlastande stomier minskar och sannolikt står vi inför ett paradigmskifte. Figur 1. Användning av avlastande stomi över tid uppdelat på sjukvårdsregioner för främre resektion oavsett tumörhöjd. MARTIN RUTEGÅRD Umeå martin.rutegard@umu.se För styrgruppen i Svenska Kolorektalcancerregistret Paradigmskifte Anastomosläckage efter främre resektion för rektalcancer är både vanligt och besvärligt. Frekvensen kan uppgå till 20 procent vid längre uppföljning1. Randomiserade studier, inte minst den svenska RECTODES2, har tydligt visat att symtomatiska och reoperationskrävande läckage minskas med avlastande stomi. Detta har fått stort genomslag i svensk praxis. Under de senaste tio åren kan man från figur 1 dock konstatera att andelen avlastande stomi oavsett låg eller hög främre resektion gått ned, från 80 till 60 procent (trend: p-värde <0,001). Särskilt Sydöstra sjukvårdsregionen sticker ut och det har troligen inträffat ett paradigmskifte från rutinanvändning av avlastande stomier. Hög och låg främre resektion När det gäller användning av avlastande stomier för patienter som opereras med partiell kontra total mesorektal excision är det svårt utifrån registerdata att avgöra detta, eftersom man bara nyligen infört tillräckligt detaljerad rapportering. Tumörnivå kan användas för att approximera typ av mesorektal excision, men det är oklart hur många centra som föredrar låg främre resektion även för högre tumörer. Uppenbart är att även för hög främre resektion används avlastande stomi i hög utsträckning, trots att stark evidens för avlastande stomi enbart finns för låg främre resektion. Det finns betydande skillnader över landet vilket illustreras i figur 2. Det är prioriterat att genomföra onkologiskt adekvat kirurgi, men sannolikt används låg främre resektion alltför ofta för högre tumörer. Det är visat att tarmfunktionen blir sämre jämfört med hög främre resektion3 och stomianvändning i sig bidrar sannolikt till detta4. Vidare kan risken för permanent stomi öka5 och loopileostomier kan leda till dehydrering och njursvikt6, något som är svårt att förhindra även med tät uppföljning7. Internationell trend Internationellt finns sedan flera år en trend att minska användningen av avlastande stomier. Ledande centra har publicerat data kring selektiv användning och redovisar trots det låga anastomosläckagefrekvenser8. Intressant nog kan man i figur 3 de senaste åren däremot se en tendens till ökad frekvens anastomosläckage i Sverige (trend: p = 0,052), något som

69 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Registerdata Figur 2. Andel avlastande stomi vid främre resektion under åren 2013–2022 per sjukhus, uppdelat på tumörnivåer 0–12 cm och 13–15 cm. Figur 3. Andel anastomosinsufficiens över tid uppdelat på sjukvårdsregion för främre resektion oavsett tumörhöjd. också kan ses i exempelvis holländska registerdata9. Orsakerna till detta är svårare att bestämma. Sannolikt är ökad medvetenhet och bättre detektion en anledning10. Eventuellt kan en minskad användning av avlastning leda till fler detekterade läckage (vilket inte är samma som uppkomna läckage), dels med tanke på tydligare symtomatologi, dels på grund av ökad uppmärksamhet från vårdpersonalen när avlastande stomi inte används rutinmässigt. Här det viktigt att hålla i minnet att registret enbart fångar den tidiga postoperativa perioden (inom 30 dagar eller under samma vårdtillfälle) på ett adekvat sätt och att många studier visar att sena läckage är vanligt förekommande1. Samtidigt är tidig detektion av anastomosläckage (om detta är orsaken till fler läckagediagnoser) knappast en nackdel för patienten. Den kraftigt ökade användningen av laparoskopi kan ha medfört enklare eller snabbare detektion samt lägre tröskel för reintervention, där ej avlastade patienter kan genomgå lavage och stomiuppläggning11. Detta blir då en selektiv behandling istället för att samtliga patienter ska erhålla avlastning. Mycket riktigt har reoperationsfrekvensen också gått upp det senaste decenniet (trend: p = 0,002), även om det likaledes här inte enkelt går att veta orsakerna, figur 4. Möjligen kan också inlärningskurvan för robotassisterad kirurgi ha lett till fler komplikationer. Sammanfattning De senaste tio årens data för främre resektioner kan sammanfattas med att användningen av avlastande stomier långsamt går ner, där vissa sjukhus går i bräschen för en mer selektiv strategi. Samtidigt ökar sannolikt läckagefrekvenserna något och klart är att reoperationer blivit vanligare. Avlastande stomier har använts även för höga främre resektioner utan klar evidens. Intressant nog har skiftet från stomianvändning vid låga främre resektioner likaledes skett utan nya randomiserade studier. Varberg – en svensk avvikare Diagrammet kring stomianvändning per sjukhus uppvisar viss variation, där två sjukhus är klart mindre benägna att anlägga stomi. På Hallands sjukhus Varberg använder man sedan några år tillbaka en klart mer selektiv

70 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Registerdata Figur 4. Andel reoperationer över tid uppdelat på sjukvårdsregion för främre resektion oavsett tumörhöjd. strategi för loopileostomi vid främre resektion, utifrån insikten att en stor majoritet av patienter med avlastning bara erhåller de alltmer kända nackdelarna med stomi. I stället tillämpas en strategi där det hellre föredras att anlägga ändkolostomi vid reoperationsbehov för läckage, med tanke på den besvärande tarmdysfunktion som kan ses efter återställd tarmkontinuitet. Utvalda fall med små läckage, gärna i en högre belägen anastomos, behandlas med EndoSponge till läkning. Selektionsstrategin i Varberg följer inget stipulerat protokoll, men kan sammanfattas i att män med låg anastomos efter strålning nästan alltid erhåller loopileostomi, medan man i övriga fall oftast undviker avlastande stomi, givet att operationen förlöpt smärtfritt. Beslutet föranleds alltid av en diskussion över operationsbordet. I öppna registerdata redovisar Varberg frekvens anastomosläckage nio procent för åren 2018–2021, knappt under rikssnittet, medan bara 40 procent av patienter opererade med främre resektion fick en avlastande stomi. Jonas Roman, överläkare i Varberg, sammanfattar argumentationen för den selektiva strategin med följande: ”I de flesta fall, kanske 80 procent, där vi inte får något läckage, behövdes således aldrig stomin, och adderar därmed enbart en negativ faktor för patienten, där vi vet att patienter med loopileostomi oftare får njursvikt, förutom att de också utvecklar ett svårare främre resektionssyndrom på grund av försenad "rektumträning", samt, och inte minst, den ökade risk för komplikationer det medför att lägga ner en loopileostomi. Dessutom vet vi att även den grupp som får läckage och därmed har viss nytta av sin skyddande loopileostomi, ofta får en mycket dålig slutfunktion i rektum där det till slut på lång sikt ofta hade varit bättre med en ändkolostomi i stället. Till och med i denna grupp finns alltså en tveksam vinst.” Slutsats och framåtblick Avlastande stomier har under lång tid i Sverige används rutinmässigt för låga främre resektioner, där indikationsglidning inneburit att även höga främre resektioner omfattats. Internationellt finns en trend mot mindre användning av stomier, vilket nu ses även nationellt i registerdata. Varberg redovisar här sin selektiva stomianvändning och det finns andra sjukhus som verkar följa en motsvarande strategi. Detta är ett exempel där kvalitetsregisterdata kan påvisa skillnader och inspirera till debatt, inte minst kring vad som krävs för att byta behandlingsparadigm. Behöver Sverige en randomiserad prövning kring selektiv stomianvändning vid låg främre resektion? Två viktiga frågor är hur selektionen skulle genomföras och de patientcentrerade utfallen bestämmas och mätas? Undertecknad anser inte oväntat att mer evidens behövs och står i startgroparna tillsammans med entusiastiska kollegor över landet för att planera en studie kring selektiv användning av stomier. Alla intresserade kan höra av sig och är varmt välkomna att delta!  Referenser 1. Borstlap WAA, Westerduin E, Aukema TS, Bemelman WA, Tanis PJ, Dutch Snapshot Research Group. Anastomotic Leakage and Chronic Presacral Sinus Formation After Low Anterior Resection: Results From a Large Cross-sectional Study. Ann Surg. 2017 Nov; 266: 870–877. 2. Matthiessen P, Hallböök O, Rutegård J, Simert G, Sjödahl R. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2007 Aug; 246: 207–214. 3. Emmertsen KJ, Laurberg S, Rectal Cancer Function Study Group. Impact of bowel dysfunction on quality of life after sphincter-preserving resection for rectal cancer. Br J Surg. 2013 Sep; 100: 1377–1387. 4. Pieniowski EHA, Nordenvall C, Johar A, Palmer G, Tumlin Ekelund S, Lagergren P, et al. Defunctioning stoma in rectal cancer surgery - A risk factor for Low Anterior Resection Syndrome? Eur J Surg Oncol. 2022 Jun 23; S0748-7983(22)00530-3. 5. Holmgren K, Häggström J, Haapamäki MM, Matthiessen P, Rutegård J, Rutegård M. Defunctioning stomas may reduce chances of a stoma-free outcome after anterior resection for rectal cancer. Colorectal Dis. 2021 Nov; 23: 2859–2869. 6. Smith SA, Ronksley PE, Tan Z, Dixon E, Hemmelgarn BR, Buie WD, et al. New Ileostomy Formation and Subsequent Community-onset Acute and Chronic Kidney Disease: A Population-based Cohort Study. Annals of Surgery. 2021 Aug; 274: 352–358. 7. Munshi E, Bengtsson E, Blomberg K, Syk I, Buchwald P. Interventions to reduce dehydration related to defunctioning loop ileostomy after low anterior resection in rectal cancer: a prospective cohort study. ANZ J Surg. 2020 Sep; 90: 1627–1631. 8. Talboom K, Vogel I, Blok RD, Roodbeen SX, Ponsioen CY, Bemelman WA, et al. Highly selective diversion with proactive leakage management after low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg. 2021 Jun 22; 108: 609–612. 9. Arron MNN, Greijdanus NG, ten Broek RPG, Dekker JWT, Workum F, Goor H, et al. Trends in risk factors of anastomotic leakage after colorectal cancer surgery (2011–2019): A Dutch population‐based study. Colorectal Disease. 2021 Dec; 23: 3251–3261. 10. Rutegård M, Kverneng Hultberg D, Angenete E, Lydrup M-L. Substantial underreporting of anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer in the Swedish Colorectal Cancer Registry. Acta Oncol. 2017 Dec; 56: 1741–1745. 11. Rotholtz NA, Laporte M, Matzner M, Schlottmann F, Bun ME. “Relaparoscopy” to treat early complications following colorectal surgery. Surg Endosc. 2022 May; 36: 3136–3140.

71 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Som kirurg kommer du finnas nära våra soldater och sjömän i fält eller vara en viktig del i ett operationslag. Foto: Bezav Mahmod/Försvarsmakten. VÅRA SOLDATER OCH SJÖMÄN HAR RÄTT TILL KVALIFICERAD SJUKVÅRD. OAVSETT VAR DE BEFINNER SIG. Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Arbetet som läkare i Försvarsmakten skiljer sig på många sätt från din ordinarie kliniska vardag. Som kirurg arbetar du brett med fokus på trauma tillsammans med andra kvalificerade och motiverade kollegor. Du utvecklas både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig insats. När vi har behov av kirurger, annonserar vi ut tjänsterna på forsvarsmakten.se/ledigajobb. Vi söker då dig som är eller snart blir specialist i kirurgi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med god fysik och beredd att arbeta nationellt och/eller internationellt. Läs mer på forsvarsmakten.se/medicinalrekrytering. Frågor? Du når oss på 072-181 15 28 eller maila till medicinalrekrytering@mil.se Early cancer in upper GI including ERCP & EUS With live sessions and dedicated program for physicians and nurses Save the date, preliminary programme on website now! 7-8 December 2023 - Stockholm, Sweden karolinskalive.com 6th Karolinska Live

72 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Avhandlingsreferat Vanligaste bukkirurgin Appendicit är den vanligaste indikationen för akut abdominell kirurgi hos barn och unga världen över1. Livstidsrisken att insjukna är cirka sju–nio procent, och incidensen har sin topp under det andra och tredje livsdecenniet2. Utifrån graden av inflammation och det förväntade kliniska förloppet klassificeras appendicit som antingen okomplicerad eller komplicerad. Den okomplicerade (flegmonösa) appendiciten har en förmåga att spontanläka, medan den komplicerade (gangränösa/perforerade) appendiciten bör behandlas skyndsamt med kirurgi och/eller antibiotika. Oklar orsak Trots att det är ett så vanligt tillstånd är etiologin och patogenesen bakom appendicit inte helt kartlagda. Tidigare kliniska3-5 och epidemiologiska6,7 studier har indikerat att olika typer av immunologiska svar hos individen kan vara involverat i att driva inflammationen mot ett okomplicerat respektive komplicerat sjukdomsförlopp, där det T-hjälparcell (Th) 2-medierade immunförsvaret tycks vara associerat till okomplicerad appendicit, medan det Th1/Th17-medierade immunförsvaret tycks vara associerat till komplicerad appendicit. Svår diagnostik Trots stora medicinska framsteg sedan den första appendektomin 17358, kan det fortfarande vara en klinisk utmaning att diagnostisera appendicit, i synnerhet hos yngre barn. Detta resulterar i att en stor andel patienter får fel diagnos i den initiala handläggningen, och antingen inte erhåller rätt behandling för en komplicerad appendicit eller genomgår en negativ appendektomi. Barn med allergi får lindrigare appendicit I april 2022 försvarade Johanna Gudjonsdottir, ST-läkare i kirurgi vid Skånes Universitetssjukhus, sin avhandling om kopplingen mellan olika typer av immunsvar och appendicit hos barn. Handledare var Lars Hagander och Martin Salö. I detta autoreferat berättar hon kortfattat om sin avhandling The Inflammatory Prequel of Pediatric Appendicitis. Titel The Inflammatory Prequel of Pediatric Appendicitis Länk https://portal.research.lu.se/en/publications/the-inflammatory- prequel-of-pediatric-appendicitis Handledare Professor Lars Hagander och docent Martin Salö Opponent Kristiina Kyrklund, docent vid Helsingfors Universitet ISBN 978-91-8021-223-6 JOHANNA GUDJONSDOTTIR Malmö johanna.gudjonsdottir@skane.se

73 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 2 • 2023 Avhandlingsreferat Syfte Syftet med avhandlingen var att öka kunskapen kring de inflammatoriska mekanismerna kopplade till okomplicerad och komplicerad appendicit, samt att utvärdera befintliga och potentiella nya kliniska beslutsstöd och prediktorer för okomplicerad och komplicerad appendicit. Kliniska poängsystem Det första delarbetet9 är en prospektiv kohortstudie i vilken vi utvärderade och jämförde den kliniska träffsäkerheten hos fyra kliniska poängsystem för appendicit hos barn: Appendicitis Inflammatory Response (AIR) score, Pediatric Appendicitis Score (PAS), Alvarado score och Pediatric Appendicitis Risk Calculator (pARC). Vi fann att AIR score och pARC var överlägsna PAS och Alvarado score. Allergi ger lägre risk Utifrån tidigare indikationer om en association mellan ett Th2-medierat immunsvar och okomplicerad appendicit, ville vi undersöka om det Th2-medierade tillståndet allergi var associerat med en lägre risk för komplicerad appendicit. Avhandlingens andra delarbete10 är en retrospektiv kohortstudie inkluderande alla barn som genomgick appendektomi på barnkirurgen i Lund mellan 2007– 2017. Komplicerad appendicit förekom bland 19,6 procent av barnen med allergi och bland 46,9 procent av barnen utan allergi. Barnen med IgEmedierad allergi hade en tre gånger lägre risk att drabbas av komplicerad appendicit jämfört med de icke-allergiska barnen (aOR 0,33 (95% CI 0,18-0,59), p<0.001). För att undersöka huruvida allergiska barn har en relativ eller absolut riskminskning av komplicerad appendicit, samt för att utvärdera om risken modifieras av säsongsrelaterad antigenexponering (pollen), allergimedicinering och tidsmässigt förhållande mellan allergi- respektive appendicitdiagnosen, genomförde vi avhandlingens tredje delarbete11. I denna nationella kohortstudie inkluderades alla barn födda mellan 2000–2010 och följdes till slutet av 2014. Studien bestod i en tvärsnittsanalys av alla barn med appendicit under studieperioden (n=6367) samt en longitudinell analys av alla allergiska barn (n=227 128) samt tre icke-allergiska kontroller per allergiskt barn matchade för ålder, kön och födelseår. I tvärsnittsanalysen fann vi att allergi var associerad med en minskad risk för komplicerad appendicit (aOR 0.8 (95% CI 0.67-0.96), p=0.021). Säsongsrelaterad antigenexponering under månaderna mars-augusti var associerat med en lägre risk för komplicerad appendicit (aOR 0.78 (95% CI 0.66-0.92), p=0.004) medan pågående antihistaminmedicinering var associerad med en ökad risk för komplicerad appendicit (aOR 2.28 (95% CI 1.21-4.28), p=0.012). Att ha blivit diagnostiserad med allergi efter appendiciten var inte associerat med risken för komplicerad appendicit (aOR 0.94 (95% CI 0.08-1.10), p=0.414). I den longitudinella analysen fann vi att risken för komplicerad appendicit bland de allergiska barnen var reducerad med en tredjedel jämfört med de icke-allergiska barnen (IR 0.13 vs 0.20 per 1000 personår, HR 0.68 (95% CI 0.58-0.81), p<0.001), medan risken för okomplicerad allergi inte varierade med allergistatus (IR 0.91 vs 0.91, HR 1.00 (95% CI 0.94-1.07), p=0.932). Stress och barnappendicit Eftersom långvarig stress påverkar vårt immunförsvar och är associerad med andra typer av sjukdomar, till exempel depression och hjärtkärlsjukdom, ville vi i avhandlingens fjärde delarbete12 utvärdera associationen mellan stress och risken för appendicit och komplicerad appendicit hos barn. Vi genomförde en prospektiv fall-kontrollstudie i vilken vi inkluderade barn behandlade för appendicit (n=51) och friska kontroller (n=82), från vilka vi insamlade hårprover för analys av hårkortisolkoncentrationer, vilka återspeglade medelaktiviteten i HPA-axeln noll–tre och fyra–sex månader bakåt i tiden. Vi fann att en ökning i hårkortisolkoncentrationer mellan månaderna fyra–sex och noll–tre var associerad med en ökad risk för appendicit (aOR 10.76 (95% CI 2.50-46.28), p=0.001) och komplicerad appendicit (aOR 7.86 (95% CI 1.20-51.63) p=0.03). IgE-antikroppar och interleukiner I avhandlingens femte och sista delarbete13 ville vi utvärdera det kausala sambandet mellan allergi och minskad risk för komplicerad appendicit genom att utvärdera om höga koncentrationer av IgE-antikroppar och de Th2-associerade interleukinerna IL-4, IL-9 och IL-13 är associerade med en minskad risk för komplicerad appendicit. Vi genomförde en prospektiv kohortstudie i vilken vi inkluderade barn med misstänkt appendicit på barnakuten i Lund. Totalt 178 barn inkluderades, av vilka 138 (78%) hade appendicit, och 58 (42%) komplicerad appendicit. Vi fann att barn med komplicerad appendicit hade högre koncentrationer av IL-13 jämfört både jämfört med de med okomplicerad appendicit och de med buksmärta av annan genes. Höga nivåer av IL-13 var associerad med en ökad risk för komplicerad appendicit (aOR SAMMANFATTNING • En individs immunsvar driver åtminstone delvis inflammationen vid barnappendicit mot ett komplicerat eller okomplicerat sjukdomsförlopp. • AIR score och pARC har högre diagnostisk träffsäkerhet jämfört med PAS och Alvarado score. • IgE-medierad allergi är associerad med en lägre risk för komplicerad appendicit hos barn. • Stress är associerat med en ökad risk för appendicit och komplicerad appendicit hos barn. • Höga koncentrationer av IL-13 är associerad med en ökad risk för komp- licerad appendicit hos barn.

RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=