120 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 3 • 2023 Alla dagliga beslut Varje dag fattar vi som kirurger hundratals, ja kanske tusentals beslut. De flesta av dessa beslut tar vi helt omedvetet, nästan automatiskt. Många gånger är det kloka valet så uppenbart att vi knappt reflekterar över att beslutet är ett beslut. I andra fall kan vi behöva fundera. Behöver patienten opereras? Redan nu i natt, eller kan tillståndet vänta till imorgon? Välj klokt Att välja klokt innebär att välja det som gagnar patienten. För inte alltför länge sedan satte den medicinska tekniken tydliga gränser. Patienter över en viss ålder eller med ganska lindrig komorbiditet kunde inte opereras, eftersom risken för allvarliga komplikationer, till och med död, var allt för hög. Narkosen vägrade söva patienten, helt enkelt. Men efterhand som den perioperativa tekniken utvecklats kan vi göra alltmer för allt fler. Mycket gamla patienter med omfattande samsjuklighet klarar att genomgå avancerad kirurgi. Vi har blivit duktigare i såret. Det blöder mindre. Vi når organ inifrån. Narkosmedlen är skonsammare. Vi har bättre koll på samsjukligheten preoperativt. Aortarekonstruktion, pankreatikoduodenektomi, esofagektomi, rektumamputation – stora, avancerade operationer kan nu utföras på mycket gamla och ganska sjuka människor. Med modern anestesi, modern operationsteknik och modern intensivvård överlever patienterna inte bara operationen, utan både 30 och 90 dagar postoperativt. Modern utredning och behandling Samtidigt har bilddiagnostiken blivit alltmer tillgänglig och högupplöst. Vi ser fler små knutor och knölar hos allt fler människor. Är man riktigt orolig och har pengar över kan man till och med få göra en helkroppsmagnetkameraundersökning, även om man inte har ett endaste symtom. De i genomsnitt 2,7 incidentella fynden som en sådan undersökning detekterar per patient och som bör utredas vidare får sedan handläggas i den redan belastade sjukvården. Den medicinska icke-operativa behandlingen, alltså läkemedlen, har utvecklats enormt. Många sjukdomar som förut var dödliga eller åtminstone obotliga, botas eller hålls i schack med moderna läkemedel. Immunterapi för vitt skilda tillstånd som multipel skleros, metastaserat malignt melanom och multipelt myelom, för att nämna några, håller dessa tidigare obotliga sjukdomar stången. Längre och friskare liv Följden av detta är bland annat att människor lever längre och friskare liv. Men det ger också sjukvården svåra utmaningar. En sådan utmaning är att allt fler patienter med kirurgisk sjukdom har flera ytterligare sjukdomar. Förutom det tillstånd som är aktuellt för oss kirurger, exempelvis pankreascancer eller rupturerat aortaaneurysm, struma eller ljumskbråck, har våra patienter ofta många andra sjukdomar, mer eller mindre allvarliga. Det gör det svårare att välja klokt. Exakt hur lång är överlevnaden om man har oligometastatiskt melanom som är stabilt på immunterapi? Och samtidigt lindrig njursvikt? Begynnande närminnessvikt? Men bor hemma i villa, hugger ved, sköter sig själv? Om man är sjuttio år? Sjuttiofem? Åttio? Ska man då opereras med Whipples procedur för Kloka kliniska val Kloka kliniska val för kirurger Martin Almquist, endokrinkirurg i Lund, internationell sekreterare i SKF, har ett uppdrag inom SLS att utveckla Kloka kliniska val för svensk sjukvård. Vi behöver ett förändrat synsätt för att kunna fortsätta ge god, uppdaterad, evidensbaserad vård till så många som möjligt med de begränsade resurser vi har. Vi måste sluta utföra vård utan nytta. MARTIN ALMQUIST Lund martin.almquist@med.lu.se
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=