136 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 3 • 2023 (Clavien I-II: 31%, Clavien III-IV: 14%), 0,17procent dör inom 30 dagar och 8,1procent reopereras. Komplikationsfrekvensen är signifikant högre om man använt per orala antibiotika 48,0 procent jämfört med intravenös antibiotika 39,2 procent. Vad gäller jämförelsen mellan universitetssjukhus versus andra sjukhus blir en sådan naturligtvis svår utan att noggrant gå in och justera för felkällor. Anmärkningsvärt i sammanhanget är att till exempel Skövde rapporterar att över fyrtio procent av patienterna som opereras har samtidiga sjukdomar (hjärt-lungsjukdom, diabetes) medan Karolinska anger sju procent. Olika kriterier för att rapportera samtidig sjukdom gör det svårt att tolka resultaten. Om man jämför exempelvis rektalcancer och tar bort all T4-kirurgi så uppvisar universitetssjukhusen en högre andel anastomosläckage, en högre andel komplikationsfrekvenser och dubbelt så långa vårdtider som de sjukhus som har bäst compliance till ERAS-protokollet. En grov gissning är att detta kan förklaras av att man helt enkelt missat att rapportera komorbiditet som verkligen finns på universitetssjukhusen men också att man sannolikt skött ERASprotokollet lite med ”vänsterhanden”. Det syns tydligt när man analyserar följsamheten till protokollet. Invändningar mot ERASprotokollet Bortsett från sedvanliga klassiska invändningar mot perioperativa protokoll som läkaryrket som en konstart, skepsis mot vissa av protokollets interventioner och möjligheterna att utfallet i huvudsak kan bero av en Hawthorne-effekt, så har det under åren framkastats en hel del kritik mot att databasen ägs av ett vinstdrivande företag (Encare). Den sistnämnda kritiken är befogad, att gå med i databasen kostar pengar som tas av skattefinansierade medel och det finns också en oro över att bedömningen av evidensen för interventionerna som används i protokollet kan påverkas av olika vinstintressen. I detta sammanhang är det dock viktigt att känna till att den ideella organisationen ERASsociety som skriver guidelines är helt frikopplad från Encare och består av en grupp forskare som aldrig lyft en ERAS krona från företaget. Det är klart att det skulle vara bättre om den här typen av databaser kunde bedrivas med allmänna medel. Men att få till en databas med den här typen av noggranna mätningar som möjliggör bättre utfall och internationell benchmarking är helt enkelt nära omöjlig att åstadkomma på ett liknande sätt. Alla kostnader är också relativa. Om man använder den senaste databasen (EIAS 5) så ligger kostnaden på ungefär 700 kr per patient, detta är något jag brukar tänka på när jag beställer in en extra stapler (5000 kr) i samband med låg främre resektion i robot. Optimering inför kirurgi Inom all typ av kirurgi (ERAS-centra inkluderade) har ett mycket litet fokus legat vid att identifiera riskfaktorer innan kirurgi och att optimera patienterna inför själva operationen. Enligt nuvarande klinisk praxis (globalt och i Sverige) sker det första mottagningsbesöket hos läkare för patienter med kolorektalcancer ungefär två–tolv veckor före operationsdatum. Detta beroende på hur man planerar behandling före kirurgi med eventuell cytostatika eller strålning och väntetider till operation. Förutom allmänna råd om kosthållning, alkohol och rökstopp och en subjektiv bedömning om patienten klarar en operation görs inga särskilda åtgärder för optimering inför själva operationen. Patienterna lämnas i regel ensamma med sin diagnos i väntan på kirurgi. Interventioner påbörjade i god tid före operation kan ha stor betydelse för förbättrade resultat efter kirurgi3. Många patienter med kolorektalcancer lider samtidigt av hjärtlung, njursjukdomar och diabetes som behöver utredas noggrant och optimeras före operation3. Ungefär 40 procent av patienterna som ska opereras lider av undernäring (på grund av matleda eller buksmärtor) vilket ökar risken för komplikationer med 50 procent och också kan ge en ökad risk för recidiv av cancer (6–7) efter kirurgi. Undernäring behöver behandlas med näringsdrycker och vitamintillskott enligt särskilda program3. Nedsatt fysisk kondition har på senare tid också visat sig vara en Figur 3. Ungefär hälften av svenska centra som bedriver kolorektalkirurgi registrerar i databasen. Figur 4. Svenska centra har succesivt anslutit till databasen EIAS.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=