152 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 3 • 2023 Mötesreferat metastasbörda. Fjärrmetastasering till mer än ett organ alternativt bilobär utbredning i levern framhölls därför som särskilt prognostiskt ogynnsamt. För cytoreduktiv kirurgi i kombination med bäckenextenteration vid begränsad carcinos saknas långtidsdata, även om 50 procent återfall har rapporterats vid korttidsuppföljning i en mindre patientserie5. Delat beslutsfattande tillsammans med patienten framhölls som centralt där patientens funktionsnivå, tumörbiologi och omfånget av planerad kirurgi ska utgöra grunden för beslutsunderlaget. Palliativ exenteration i syfte att kontrollera exempelvis bäckensepsis eller blödning diskuterades som en möjlighet i mycket selekterade fall. Att beakta i dessa fall är dock såväl hög morbiditet som korttidsmortalitet, samt att bara 65 procent uppnår förbättring i sina symtom6. Lymfkörtelmetastaser Överläkare Johanna Berg från SUS talade om MR-diagnostik av laterala lymfkörtlar vid rektalcancer. Enligt TNM-klassifikationen är körtlar längs iliaca interna respektive obturatorius-körtlar N-sjukdom medan övriga extramesorektala lymfkörtlar är att betrakta som M-sjukdom. Det finns inga radiologiska kriterier utöver storlek där oftast 7 mm används som gräns och vid re-staging gäller >4 mm iliaca interna och >6 mm obturatorius7. Docent Pamela Buchwald talade om kirurgisk behandling av laterala lymfkörtlar. Det finns en högriskgrupp där neoadjuvant behandling inte är tillräcklig utan lateral lymfkörtelutrymning behövs som komplement. Dessa patienter är få och ska sannolikt centraliseras. Paraaortal körtelutrymning kan utföras om antalet körtlar är få, belägna under njurkärlsnivå och inga ytterligare metastaser föreligger. Metakron paraaortal metastasering har bättre prognos än synkron. Under- och överbehandling av avancerad cancer Flera av diskussionerna första dagen handlade om vi under- eller överbehandlar patienter med kolorektalcancer där svaret är att vi hittills har gjort båda delar på samma gång eftersom vi till stor del har behandlat patienter på gruppnivå. Med mer precisionsstyrd medicin innefattande molekylärbiologi och genetik samt ständigt ökande antal tillgängliga behandlingsmetoder kan handläggningen diversifieras och individualiseras på ett helt nytt sätt. Onkologen Jakob Eberhard från SUS framhöll att cirkulerande tumör-DNA i framtiden kommer att kunna användas både kvantitativt och kvalitativt för att följa hur sjukdomen utvecklas och förändras under pågående behandling. I diskussionerna om lever- och lungmetastaserad sjukdom ifrågasattes motviljan mot perkutana biopsier i takt med att tumörbiologin får en allt större roll i att styra behandlingen. För få rektala anastomoser Professor Quentin Denost från Bordeaux utmanade den svenska publiken med påståendet att vi lämnar en alltför hög andel patienter med stomier efter oss, och att det visst går att anastomosera fler fall. Han redogjorde för tekniken transanal transsection and single-stapled anastomosis (SSTS) som möjliggör riktigt låga anastomoser8,9. Förutom denna teknik var hans råd för att uppnå fler anastomoser utan betydande LARS att undvika strålning när så möjligt, att mer selektivt använda skyddande stomier vid anastomos och överväga tidig nedläggning om tillfällig stomi ändå bedöms nödvändig samt att införa ett aktivt postoperativt rehabprogram för tarmfunktion. Professor Kenneth Smedh från Västerås redogjorde för den svenska randomiserade multicenterstudien HAPIRect med syftet att jämföra Hartmanns resektion med instersfinkterisk APE vid rektalcancer, med primärt utfallsmått kirurgiska komplikationer inom trettio dagar. Ursprungligen planerades studien för 340 patienter men efter interimsanalys vid 168 inkluderade patienter 2022 avslutades studien. Slutsatsen sammanfattas i att iAPE inte verkar minska risken för kirurgiska komplikationer och att man tillsammans med patienten kan välja den metod som man finner lämplig. Organbevarande vid tidig rektalcancer Bäckenbottencentrum och endoskopienheten på SUS talade om tidig rektalcancer som i utvalda fall kan behandlas med enbart lokala excisionstekniker. Transanal endoscopic microsurgery (TEM) ställdes mot endoscopic submucosal dissection (ESD), en teknik som är användbar i såväl kolon som rektum. Fortsatt forskning fokuserar på vilka kriterier som bör gälla för att kunna avstå Professor Quentin Denost från Bordeaux menade att vi i Sverige utför alltför många kolostomier i stället för att våga göra låga kolorektala anastomoser.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=