163 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 3 • 2023 studien. För att förenkla kommande monitorering av studien tillfrågades dock inte kliniker i Norrland. Vi fick besked från majoriteten av de tillfrågade enheterna att man tyckte att studien var överflödig då man menade att man, med den lokala rutin för infektionsregistrering som användes på respektive sjukhus, var övertygade om att en ökad förekomst av postoperativa infektionskomplikationer inte förelåg efter införandet av det perorala alternativet. Vår bedömning var dock att den form av infektionsuppföljning som bedrevs i Sverige vid aktuell tidpunkt (och fortfarande bedrivs) gällande postoperativa infektionskomplikationer omöjliggör detektion av en mindre eller måttlig förhöjning gällande förekomsten av SSI. Ett antal sjukhus ansåg dock att studien var viktig. Ett universitetssjukhus och sex länssjukhus anmälde sitt intresse att delta i studien och rekryterade patienter under de fyra år som studien drevs. Studieresultat TSM-studien, som jämförde intravenöst administrerat cefuroxim+metronidazol (CFM) med peroralt administrerat trimetoprim-sulfa + metronidazol (TM), visade att det förelåg en signifikant skillnad i förekomsten av ytlig SSI mellan försöksgruppen, TM (7 %) jämfört med kontrollgruppen, CFM (3,6 %). Förekomsten av djupa sårinfektioner skilde sig dock inte åt mellan grupperna (1,6 % resp. 1,8 %). Det förelåg ingen skillnad mellan grupperna gällande övriga infektionskomplikationer. I studien registrerades det inte om patienten var tarmförberedd eller ej. Studiens konklusion blev att det förelåg en skillnad mellan de två profylaxalternativen men att vidare diskussion borde föras för att bedöma om denna skillnad var motiverad utifrån eventuell resistensutveckling och andra faktorer relaterade till antibiotikaval. Administreringsrutin År 2013 bytte jag arbetsplats och kunde då notera att man på aktuell klinik vid registrering i ERAS-registret, med de i registret definierade kriterierna för sårinfektioner, hade en frekvens av sårinfektioner på cirka 20 procent. Då man systematiskt penetrerade hur rutinerna för antibiotikaprofylax följdes noterades att man anammat riktlinjen att antibiotikatabletterna skulle ges två timmar före operation, men i praktiken gavs tabletterna ofta mycket tätt inpå operationsstart. Rutinen justerades till att ge tabletterna vid ett specifikt klockslag varvid infektionsfrekvensen halverades. Grov metod Sålunda har den debatt som jag önskade för ett antal år sedan tagit fart, nu mer än fem år efter den artikel vi publicerade. Först ut var en artikel i Svensk Kirurgi (Svensk Kirurgi 2022;6) och därefter en i Läkartidningen6. I dessa artiklar jämför man infektionsförekomsten och övriga komplikationer efter alla typer av kirurgi i relation till vilken profylaxtyp patienterna troligtvis har fått. Metoden man använt i dessa publikationer kan tyckas aningen grov. Bland annat redovisas det att den postoperativa mortaliteten blir elva procent högre då man ger peroral infektionsprofylax. Tittar man lite närmre på siffrorna ter det sig i stället som att mortaliteten vid kolorektal kirurgi är lägre om man använder det perorala alternativet jämfört med intravenöst given antibiotikaprofylax. Det är ju för just denna typ av ingrepp som per oral infektionsprofylax med TM är föreslaget. Regimen var aldrig tänkt att användas för övriga ingrepp. Vidareutveckling Sammanfattningsvis välkomnar jag att man vidareutvecklar rutinerna gällande infektionsprofylax med antibiotika. Dock bör detta utföras sakligt och strukturerat. Det finns med all sannolikhet bättre regimer än de vi i nuläget använder och förekomsten av SSI är givetvis även beroende på den kirurgiska metod vi tillämpar. Vidare finns det, med nuvarande kunskapsläge, inget belägg för att vi kirurger genom att ha använt nuvarande profylaxregim, orsakat ett stort antal dödsfall. Mitt påstående grundar sig då på att per oral profylax endast använts vid kolorektal kirurgi och att tabletterna administrerats vid ett fast klockslag med relevant intervall till det kirurgiska ingreppet. Referenser 1. Hjalmarsson C, Assarsson J, Jonsson A, Peroral infektionsprofylax vid allmänkirurgiska ingrepp bör utvärderas mer. Trimetoprim-sulfametoxazol kombinerat med metronidazol tycks fungera vid kolorektal kirurgi-om det ges vid rätt tid. Läkartidningen. 2017;114:EP34. 2. Hjalmarsson C, Karlberg J, Törnqvist P, et al; TSM Study Group. Orally administered trimethoprim-sulfamethoxazole and metronidazole as infection prophylaxis in elective colorectal surgery. Surg Infect (Larchmt). 2015;16(5):604-10. 3. Rasmussen IC, Odenholt I, Raab Y, Antibiotikaprofylax vid gastrointestinal kirurgi. Per orala preparat ofta bättre och billigare än intravenös profylax. Läkartidningen. 2000;97(26-27): 3156-8. 4. Raab Y, Rasmussen I, Odenholt I, Påhlman L. Trimethoprim-sulphamethoxazole and metronidazole as prophylaxis in colorectal surgery: a study of bioavailability after an oral single dose. Eur Surg. 2001;167(1):46-9. 5. Rasmussen IC, Odenholt I, Raab Y. Peroral antibiotikaprofylax vid övre gastrointestinal kirurgi. En studie i biotillgänglighet. Läkartidningen. 2000;97(2627):3174-6. 6. Läkartidningen 2023;120(6-7):143. I en uppsjö av peroral och intravenös infektionsprofylax bör strukturerad och saklig diskussion ligga till grund för uppdaterade rutiner, menar författaren. Antibiotikaprofylax
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=