164 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 3 • 2023 Reflektion Volym och utfall Martin Rutegård skriver en initierad och klok artikel i senaste numret av Svensk Kirurgi1. Detta inlägg är inte i polemik mot hans inlägg och jag stödjer till fullo ett initiativ syftande till en svensk multicenterstudie rörande selektiv stomiavlastning vid främre resektion. Men det som triggat min skrivklåda är figur 2 i Rutegårds artikel. Det är nu länge sedan en Cochrane-rapport rörande sambandet mellan volym och utfall vid kolorektalcancerkirurgi senast publicerades2. En slutsats där var dock att just för rektalcancer tycks det finnas en association mellan volym och utfall, åtminstone avseende femårsöverlevnad, anastomosläckage och risk för permanent stomi. Precis som alla andra data och rapporter kan detta diskuteras och ifrågasättas men detta var vad analysgruppen fann då. Definition av ”högvolym” Ett problem som Cochrane-författarna identifierade var att det tycks finnas väldigt skiftande åsikter omhur begreppet ”högvolym” ska definieras. Som jag förstår texten har vissa författare bedömt att en sjukhusvolym på färre än 20 operationer skulle kunna klassas som ”högvolym” medan andra angivit att man, på sjukhusnivå, ska genomföra >150 operationer/år för att kunna klassas som ”högvolym”. En PubMed-sökning med orden highvolume rectal cancer ger >300 träffar. Jag kan ärligt medge att jag inte läst alla men ett litet axplock bland nyligen publicerade artiklar kan kanske vara intressant att redovisa: • En japansk studie från i år rörande låg främre resektion vid rektalcancer valde att dela in sjukhus i kvartiler där gränsen för ”högvolym” var 14 operationer/år och ”hög-högvolym” vid 23 operationer/år. Något sjukhus opererade 111 låga främre/år3. • En rapport från USA använder >20 proctectomies/år för att beskriva regionaliserad rektalcancerkirurgi4. • En annan rapport från USA hänvisar till Leapfrog Group som tycks vara ett amerikanskt oberoende institut som bedömer sjukhussäkerhet och hamnar därvid på att ”högvolym” avseende rektalcancerkirurgi innebär åtminstone 16 operationer/år5. • En finsk rapport gällande åren 1987–2016 delar upp rektalcancervolymerna i kvartiler där kvartil två innefattar >18 och kvartil tre >29 rektalcanceroperationer/år6. • Ytterligare en studie från USA omfattande 763 sjukhus med en medianvolym av rektalcancerkirurgi på 17/år är intressant då man använt operationsvolym som en kontinuerlig variabel i sina analyser. Man rapporterar att en ökning av operationsvolymen med 20 operationer/år är associerat med överlevnad7. • Ännu en amerikansk studie som redovisar en association mellan volym och utfall delar upp materialet i tre grupper där ”högvolym” startar vid 50 proctectomies/år8. Någon universell definition av vad ”högvolym” är synes inte finnas och ståndpunkten att 14 låga främre resektioner årligen eller åsikten att 50 rektalcanceroperationer per år krävs för ”högvolym” kan båda förfäktas. Svenska volymssiffror Åter då till figur 2 i Rutegårds artikel. Under tioårsperioden som omfattas fanns inte ett enda sjukhus i Sverige som i genomsnitt årligen utförde 50 främre resektioner (alltså låga +höga). Östra Sjukhuset i Göteborg kommer närmast med 47 främre resektioner årligen men sedan är gapet ganska brett ned till nr 2. Tittar vi i andra änden av ”tabellen” finner vi att de tio sjukhus med lägst volymer opererar, fortfarande i genomsnitt, mellan 7 och 16 främre resektioner årligen och väljer vi att snäva in på bara låga främre resektioner utförs i denna grupp av sjukhus 5–12 låga främre resektioner per år. Det är inte procenten, det är volymen Per Nilsson, kolorektalkirurg på Karolinska universitetssjukhuset, reflekterar över att vi i Sverige egentligen inte har några högvolymssjukhus för operation av rektalcancer. Han ser en förklaring i regionsindelningen och ställer frågan om vi verkligen behöver 21 regioner. PER J. NILSSON Stockholm per.j.nilsson@regionstockholm.se
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=