174 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 3 • 2023 Bakjoursfallet del 2 KARL KODEDA Göteborg/Varberg karl.kodeda@gmail.com Svar på bakjoursfallet Irreponibelt navelbråck hos obes patient Hudinfektion och hyperglykemi Huden bedömdes viabel, men infekterad av svamp med möjlig bakteriell pålagring. Bråckstorleken var oförändrad sedan tidigare och ömheten bedömdes vara i huden och innehållet viabelt. Följande tankar kom upp hos handläggande jour: Törs man lägga nät med samtidig hudinfektion vid en akut operation? Är suturplastik kanske ett säkrare och bättre alternativ? Med tanke på klinisk infektion, dålig sockerkontroll och frånvaro av klinisk cirkulationsstörning i det irreponibla bråcket valdes att elektivisera åtgärden och optimera de patientrelaterade faktorer som var möjligt. Patienten följdes regelbundet på mottagningen i väntan på operationen med beredskap för subakut åtgärd som beskrivs nedan. Reflektioner Vänligen ta nedanstående för vad det är, det vill säga inga evidensbaserade synpunkter utan en enkel kirurgs simpla tankar ämnade för den som kanske är på väg in i bakjoursrollen eller inte opererar bråck så ofta. Många anser idag att datortomografi i det närmaste är obligat som preoperativ kartläggning av främre bukväggsbråck, såvida defekten inte är liten och tillståndet bedöms som helt okomplicerat. I detta fall utfördes också mycket riktigt en CT och där påvisades bråcket innehållande oment och inte någon tarm. Man såg inga ytterligare bukväggsdefekter, men väl en rektusskidediastas med maximal bredd på 5 cm i nivå med en naveldefekt på 5 x 5 cm. Det kan vara klokt att själv granska bildmaterialet och även mäta rektusskidornas bredd i nivå med bukväggsdefekten om man planerar en retromuskulär nätplastik så att behov av component separation inte kommer som en överraskning peroperativt. Jag försöker undvika referenslistor i mina bakjoursfall, men här skulle jag vilja hänvisa till europeiska och amerikanska guidelines (med sina vidhängande referenslistor) i diskussionen om suturplastik, nät, nätplacering, laparoskopi med mera då litteraturen i övrigt kan uppfattas som svårtolkad. Det specifika fallet är naturligtvis utanför ramarna, men bakgrundskunskaper kan ibland extrapoleras. Nätplastik via laparoskopi Sammanfattningsvis förespråkas hos obesa patienter med större defekter nätplastik, gärna laparoskopiskt. Härvid bör förslutning av defekten ske och stora nät användas. En vanlig rekommendation är 5 cm överlappning utanför defekten i alla riktningar, men ett nät på tre gånger storleken på defekten är intuitivt möjligen lättare att förstå. Guidelines och erfarenheter talar emot enbart suturplastik i ett liknande fall. Laparoskopisk IPOM (intraperitoneal onlay mesh) efter förslutning av defekten är tekniskt enklast. Personligen undviker jag helst nätplacering inne i bukhålan då få nät har motsvarat de initiala förväntningarna och smärtan av multipla suturankare kan vara uttalad. Hellre lägger jag då ett makroporöst, enkelt (och billigt) polypropylennät mellan peritoneum och fascia som så kallad TAPP (transabdominell preperitio-
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=