175 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 3 • 2023 neal) plastik, eller retromuskulärt vid riktigt stora defekter. Operationstekniskt är det enklast att påbörja den preperitoneala dissektionen vid en TAPP där det finns fett mellan peritoneum och fascia. I övre delen av buken således vid ligamentum falciforme och nedtill bakom urachusresten/prevesikala fettet. En retromuskulär nätplastik (i dag ofta kallat retrorectus) kan göras öppet, robotassisterat, med laparoskopi eller med eTEP (extended total extraperitoneal) teknik. Så kallad eTEP utförs med konventionella laparoskopiska instrument (eller robot) utan att gå in i buken där första porten oftast etableras in i retromuskulära spatiet med en optisk troakar. Det finns patientfördelar vid rätt patientselektion och vissa kirurger gör eTEP på ett fantastiskt fint sätt. Tekniken behärskas dock inte av många och kan vara tålamodsprövande och ergonomiskt utmanande. Robotkirurgi för bukväggsbråck I mina händer får jag bäst kontroll och precision i roboten för operation av olika främre bukväggsbråck. Vanligaste robotteknikerna idag är nog rTAPP (robotassisterad TAPP) eller TARUP (robotic transabdominal retromucular umbilical prosthetic hernia repair). Begreppet TARUP används lite oegentligt för en retromuskulär teknik inte bara vid navelbråck. Ofta kan man få in ett stort nät som knappt behöver fästas i det retromuskulära rummet. Vid riktigt stora defekter går det att vinna mycket mark med bakre component separation, så kallad TAR (transverus abdominis release) med god kontroll över neurovaskulära bundles som bör aktas lateralt i rektusskidorna. Man får hoppas att den robotassisterade tekniken vid främre bukväggsbråck kan få ökad spridning i vårt avlånga land. Hårda data rörande patientnyttan saknas ännu till stor del, men hälsoekonomiska analyser talar klart till robotteknikens fördel över konventionell laparoskopi vid främre bukväggsbråck. Ett mjukt argument som tidvis framförs är att kirurger som har detta alternativ i sin arsenal sällan tvekar kring modalitet om en nära anhörig eller de själva skulle behöva en åtgärd. Den öppna retromuskulära nätplastiken (RivesStoppa) är ännu gold standard vid de största defekterna. Ibland med förbehandling med Botox och ibland med component separation där trenden verkar gå mot TAR. Hybridoperation I det aktuella patientfallet fall valdes en hybridoperation eftersom huden skulle excideras och defekten exponeras samtidigt som stor nätöverlappning önskades. Dessutom önskades det retromuskulära spatiet bevaras för framtiden vid eventuell infektion eller annat haveri. Operationen planerades efter optimering av patientrelaterade faktorer förutom övervikten. Att genomgå en obesitasoperation först var inte ett alternativ för den här patienten. Antibiotikaprofylax gavs och den påverkade huden exciderades. Oment adherenslöstes och reponerades, Ett IPOM-nät lades in löst in i bukhålan, en kameraport placerades i vänster flank under insyn genom naveldefekten som sedan förslöts med icke resorberbar sutur utifrån. Transversell förslutning av en naveldefekt kan vara att föredra vid samtidig rectusskidediastas. I brist på evidens, men i tron att minska seromrisken förslöts det rikliga subcutana lagret och en ny navel konstruerades. Huden förslöts subdermalt och intracutant. Pneumoperitoneum etablerades genom tidigare placerad port och ytterligare två portar på vänster sida infördes under kamerainsyn. Nätet positionerades och fästes med double crown teknik. Det postoperativa förloppet var odramatiskt och uppföljning efter ett år väckte ingen misstanke om bråckrecidiv. Omentpositionering Mig veterligen finns inget perfekt IPOM-nät och jag ansluter mig till de kirurger som försöker positionera omentet så att tarmen inte skall komma i kontakt med nät eller i närheten av nätkanten vid exsufflation. Om oment reponerats från bråckporten vid en laparoskopisk operation kan det vara klokt att kika efter blödning. Kanske är jag inte ensam om att ha haft det tvivelaktiga nöjet att reoperera en egen patient på grund av postoperativ omentblödning? Jag har även relaparoskoperat ett par patienter efter IPOM på grund av uttalad smärta efter suturankare med helt normala fynd och vidare postoperativt glatt förlopp. Bråckkirurgi har länge varit i lite av en strykklass, men med ökad subspecialisering och bättre resultat fått en renässans. Finns det dedikerade kirurger eller bukväggsteam på hemmakliniken? När bråckkirurgi kan göras vackert och blodtomt i perfekta skikt med fullgott resultat är det väldigt tillfredsställande och patienterna blir nöjda. Ett litet varningens finger kan höjas för att komplikationer kan vara utmanande att hantera och bukväggsinvalider med denerverad och försvagad bukvägg kan lida mycket. Som noterat i bakjoursfall i Svensk kirurgi 1/2023 är det viktigt att känna sin patient väl och själv granska bildmaterialet. Allt mer sällan ”är” patienten ”bara ett bråck”. Bakjoursfallet del 2
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=