176 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 3 • 2023 Reflektion Lite bättre, lite sämre Min åldriga mamma togs in på sjukhuset efter att ha fallit i hemmet och brutit tre revben. Det tog ett par dagar innan jag kunde resa dit så jag ringde sjuksköterskan och frågade hur det stod till. ”Jag tycker hon är lite bättre idag”, blev svaret. Det slår mig att det är ett standardsvar som inte bara ges till anhöriga utan också ofta används inom professionen när vi frågar eller beskriver en patient för varandra. Lite bättre – lite sämre. Det är ett förrädiskt svar sett till verkligheten men felet har nog liten betydelse om de flesta patienter. Sjukdomens förlopp styrs av andra förhållanden än vad vi råkar tycka om hur det står till för dagen. Vi borde studera dessa omständigheter och använda den kunskapen mycket tydligare i vårt arbete vilket betyder att vi närmar oss hur det verkligen står till med patienten. Min mamma dog några dagar senare och kunskapsglappet var att behandlingen kan göra patienten lite bättre, som sköterskan sa, men om fysiologin inte normaliseras så ökar risken att det går illa för varje timma utan ytterligare förbättring. Behandling är bra men den räcker bara så långt. I början fanns slangindex Vi tar det från början, som ett populärt uttryck lyder. När intensivvården utvecklades på 1970-talet och amerikanska underläkare i kirurgi-, medicin- och akutvård skulle tjänstgöra på IVA och postop för sin utbildning så blev arbetet mycket olika om det fördelades efter antalet patienter per underläkare. Sluga underläkare införde därför ett ”slangindex” där arbetet fördelades efter hur många infarter och apparater som var kopplade till patienten (jag hörde berättelsen från William A. Knaus på Washington Medical Center i Washington, D.C.). Slangindex hade ett samband med prognosen förstås, om än lite primitivt, men rymmer också den centrala frågan om hur behandlingen, alltså antalet slangar, styr utfallet. Prognosens uppskattning Knaus och medarbetare tog sig an problemet att försöka förstå vad som styr prognosen och hur. Flera möten med erfarna kliniker i slutet av 1970talet samlades för att skapa mätmetoder. Man ville uttryckligen avstå från att mäta sådant som är behandling eftersom den var så olika i tidens kunskapsläge. Att använda respirator blev ingen variabel men väl att syrgastensionen var på en viss nivå. Det blev till slut en lista på 33 fysiologiska variabler. Dessa skulle viktas efter hur prognosen påverkades av ett funnet värde. Har patienten sämre prognos om temperaturen är 39,5C än om den är 38,5C? (Många föräldrar har ett svar på den frågan; det hade också erfarna kliniker, men det var fel). Akut fysiologi Det blev till slut en Acute Physiology Scale, APS, där totalsumman beskrev patientens risk att avlida senare under sjukhusvården. Patientens diagnos och ålder har förstås också betydelse för prognosen, liksom den omedelbart föregående sjukhistorien. En postoperativ patient som behövde IVA-behandling hade högre risk än en lika sjuk utan operation. Även om fysiologin förklarar det mesta av hur sjuk patienten är så fanns det mycket kvar att förstå. I nästa steg reducerades antalet fysiologiska variabler till tolv och några variabler viktades om. Hög feber har inte den betydelse som vi trodde men oförmågan att bilda feber som svar på akut sjukdom är allvarligt. Det gäller också flera andra variabler. Det är oförmåPER-OLOF NYSTRÖM Linköping p-o.nystrom@telia.com Hur är det med patienten? – lite bättre Per-Olof Nyström, pensionerad kirurg, Linköping har nyligen genomgångna erfarenheter av närstående som vårdats på sjukhus. Här reflekterar han över bedömningssystem och våra sätt att kommunicera med varandra och anhöriga.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=