177 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 3 • 2023 gan att mobilisera ett adekvat svar på sjukdomen som är särskilt farligt. Det lade fokus på vem det är som är sjuk och om patienten klarar att utmanas av sjukdomen. Den lärdomen gick väl ihop med kunskaper från AIDSepidemin och trauma och onkologi med mera där sjukdom eller medicin skadat patientens förmåga. Det berättar också om den åldriga eller fragila patienten som brister i förmågan att tåla det patienten utsätts för. Den kroniska hälsohistorien poängsattes och diagnoserna förfinades. APACHE Acute physiology and chronic health evaluation, APACHE II, från 1985 svepte över världen och Knaus var under en period den mest citerade läkaren1. Men det saknades fortfarande en hel del svar om akut sjukdom, framför allt om vilken effekt på prognosen som behandlingen har. Det saknades också mer kunskap om hur allmängiltiga kunskaperna med APACHE var för medicinen i stort. Det är ett formidabelt arbete att undersöka sådant för att få fram data som kan upprepas på andra sjukhus i andra länder. Det behövdes 1000 IVA patienter för att skapa APS, det tog 6000 IVA patienter att skapa APACHE II och behövdes 20000 patienter för det som blev APACHE III och 100000 för det som blev APACHE IV (det behövs många av varje sort med känt utfall att jämföra med). Vid det laget var världens läkare inte längre med i utvecklingen av ny kunskap. Det blev för stort, för komplicerat, och för dyrt att använda. Precisionen i förutsägelsen om prognosen för enskilda patienter gick kanske längre än behovet2. Vad betyder behandlingen Behandlingar ändras över tiden av ny kunskap, bättre metoder och bättre läkemedel. Resultat förbättras av det. Sådant som var allvarligt förr är nu mindre allvarligt. Mätinstrumenten måste följa med för att vara sanna gällande prognosen. Frågan om behandlingens betydelse för prognosen kan tyckas alldeles självklar men om vi vänder frågan och undrar varför prognosen blev dålig fast patienten behandlats adekvat, så har vi alla den erfarenheten hos tidigare patienter, men varför blev det så? Svaret är enkelt, och kanske självklart: för att bli frisk måste all fysiologi normaliseras. För att förstå behandlingen måste vi alltså mäta hur fysiologin förbättras över tid. De tidigare versionerna av APACHE mätte vid ett tillfälle och svarade på frågan hur sjuk är patienten när behandlingen börjar. APACHE III upprepade mätningarna dagligen under en vecka. Behandlingen förbättrar fysiologin som väntat under de första dagarna men om förbättringen inte fortsätter så blir prognosen allt sämre för varje dag. Den kunskapen kom att formuleras på nya vägar nämligen som ett index för kvarstående organsvikt efter behandlingen påbörjats (SOFA med flera index, alla byggda på apache metod). Sjukdom och prognos Om jag försöker sammanfatta kunskaperna som APACHE-projektet gav så ges nedan några budskap att tänka över och gärna förmedla i organisationen på vårdavdelningen. Personligen tror jag att det är allmängiltig kunskap som gäller för all sjukdom och behandling. Det är bara mycket lättare att se och mäta dessa saker i akutsjukvården och särskilt i intensivvården där amplituderna är höga och perspektiven är korta. För den vanliga sjukhusvården med kronisk sjukdom och långa perspektiv är det kanske viktigare att mäta sänkt funktionsstatus som ju är den direkta konsekvensen av att fysiologiska mätvärden går bortom normalgränsen. Varningssystem Frågan är hur vi kan mäta akut sjukdom så att alla förstår. Early warning system (News, Mews), som bara är fysiologiska mätvärden, används idag allmänt på vårdavdelningen för att uppmärksamma postoperativ försämring. Det duger också för att beskriva alla patienter. Sepsis-3 kriterierna är etablerade på akuten. Båda är avläggare till APACHE men enklare att använda och mindre precisa. Vi bör ta oss vidare från att vi ”tycker” att det är lite bättre eller sämre, när vi kan säga något mycket klokare med en tydligare grund. Låt oss skilja på aktuellt tillstånd och patientens prognos och låt oss beskriva våra patienter från en bättre förståelse för vad sjukdom och behandling är. 1. Hur sjuk patienten är beskrivs bäst av hur mycket fysiologin (funktionen) är försämrad. 2. Behandlingens effekt beskrivs bäst av hur mycket fysiologin (funktionen) förbättras. 3. Utebliven normalisering av fysiologin försämrar prognosen. 4. Oförmågan att mobilisera ett adekvat svar på sjukdomen försämrar prognosen. Det är farligt att vara sjuk och än farligare om behandlingen inte hjälper. Det vet vi förstås nu men vi söker ett tydligare språk att berätta det på, mellan oss i professionen och för anhöriga. Feber var tidigare det allmänna uttrycket för akut sjukdom som alla förstod. Kanske har det ersatts av snabbsänkan (CRP) men förståelsen är där sämre. Mitt förslag är att använda vitalparametrar tillsammans med funktionsstatus. Jag vet förstås vad sjuksköterskan kunde ha svarat på min fråga om hur det står till. Hon valde att ge mig ett svar om hopp. Var det av okunnighet eller av välvilja? Referenser 1. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:818-829. 2. Knaus WA. APACHE 1978-2001: The development of a quality assurance system based on prognosis. Milestones and personal reflections. Arch Surg 2002;137:3741. Reflektion
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=