250 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Referat Kirurgveckan Don Low Donald E. Low, MD, FACS, FRCS(C) FRCSI (Hon.) FRCS (Eng) (Hon.) slutförde sin allmänkirurgutbildning i Toronto 1986. Han flyttade sedan Seattle där han utbildade sig till thoraxkirurg. Sedan 1991 har han arbetat på Virginia Mason Medical Center i Seattle där han de senaste två decennierna format verksamheten till ett internationellt ledande center. Don Low har under denna tid varit en välkänd förgrundsgestalt inom esofaguskirurgi på både den maligna och den benigna sidan. I synnerhet när det gäller standardiserat omhändertagande efter esofagusresektion. Efter att ha utvecklat verksamheten med kraftigt förbättrade resultat som följd, har han generöst varit värd för flera internationella team och på så vis haft stort globalt genomslag. Don Low är årets Ihreföreläsare och nedan följer ett referat av hans föreläsning om ERAS vid esofaguskirurgi. En tillbakablick 30 år I början av 90-talet hade esofagektomi en särställning bland större cancerkirurgi i USA avseende morbiditet och mortalitet med en läckagefrekvens på upp till 30 procent och, kanske mer uppseendeväckande, postoperativ mortalitet på upp till 20 procent på vissa centra. I en publikation från 2007, där dessa siffror presenterades, valde Don Low att flytta fokus från detaljer i kirurgin till att presentera effekten av det mångåriga arbete han lett i den multiprofessionella processen kring patientomhändertagandet med standardiserade program, mätbara mål och ständig strävan mot förbättrade resultat1. Han kunde visa att en systematiskt strukturerad vårdprocess gav fantastiska resultat. Standardiserade kliniska vägar Genom att skapa mätbara och tydliga mål för den perioperativa tiden och informera hela teamet kring patienten om detta kan stora förbättringar ske. Tydliga anslag som lätt kan läsas av alla är ett värdefullt hjälpmedel i denna process. Patienten mobiliseras omedelbart, och ska redan under operationsdagen sitta i stol fyra till sex timmar efter operationen och gå 30 meter 12–14 timmar efter operationen. Dessa anslag, som är synliga för alla, gör att tröskeln för att ta nästa steg i processen sänks. En annan aspekt är att vissa åtgärder kan ske över professionsgränserna och att mobilisering inte specifikt kräver till exempel fysioterapeuter. Parallellt med att detta arbete pågick i Seattle pågick en liknande process i Danmark under ledning av dr Khelet. En svensk förgrundsgestalt, Olle Ljungqvist, grundare av ERAS Society, kom att skapa de första ERAS-riktlinjerna för esofaguskirurgi tillsammans med Don Low. ERAS esofagus i Europa Det framgångsrika arbetet med att standardisera vårdprocessen har också kunnat implementeras i Europa. I ett arbete från Storbritannien kunde man 2012 visa radikalt förbättrade resultat efter att ha infört en multidiciplinärt standardiserad process med minskning av medianvårdtider från 17 till 7 dagar efter esofagusresektion2. Åtgärder som extubering direkt efter operationsavslut, som av många ansetts vara riskfyllt, visar sig istället leda till betydligt bättre resultat då det införs på bred front. Flera europeiska centra har varit i Seattle för att ta hem deras sätt att arbeta och dr Lows arbete har på detta sätt haft stor betydelse för esofaguscancerpatienter på många platser i världen. Evidens Vad ger detta då för effekter i kliniskt mätbara data? Nyckelåtgärder som anpassad postoperativ analgesi, restriktiv vätskeregim och lungprotektiva ventailationsstrategier har idag solid evidens avseende minskade lungkomplikationer och vårdtid. Klevebro och medförfattare har också kunnat visa att de flesta patienter har en bra tömning av ventrikeltuben efter esofagectomi och att standardiserade hemodynamiska protokoll kan minska risken för anastomosläckage och nekros av den ventrikeltub som används vid esofaEsofaguskirurgi i ERAS-eran JAKOB HEDBERG Uppsala jakob.hedberg@uu.se Årets Ihreföreläsning hölls av Don Low, en pionjär inom perioperativt omhändertagande efter esofagusresektioner och en av grundarna till ERAS Society. Här referar Jakob Hedberg en föreläsning som kom att handla om värdet och utmaningarna med att införa standardiserade perioperativa förlopp.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=