251 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Referat Kirurgveckan gusrekonstruktion. Bland annat betonas att bolusdos i EDAn ska undvikas då detta försämrar genomblödningen i anastomosen3,4. Avseende mortalitet är fördelarna med ERAS vid esofagusresektion inte belagda, men det minskade lidande och de minskade kostnader som blir följden av programmet frigör resurser till mer och bättre vård. Mycket av ERAS-konceptet är välkänt för Svensk Kirurgis läsare och det är lätt att peka på vad man borde göra i en organisation men det kan vara betydligt svårare att implementera det och Don Low ägnade en del av sin Ihreföreläsning till att peka på viktiga faktorer för att nå framgång i sin implementering. Multidiciplinärt fokus En nyckel till att lyckas med implementering är att alla personalkategorier är med på tåget. Då målen är tydligt dokumenterade kan flera yrkeskategorier komma in med en känsla av ägarskap och engagemang för ”sin” del av processen. Viktiga bieffekter av detta blir en ökad gruppkänsla, minskad personalomsättning och bättre arbetsmiljö, vilket också naturligen ger en ökad patientsäkerhet. Just frågan om personalomsättning är ju mycket relevant ur svensk synpunkt och man undrar om en stabil stab i hela vårdprocessen inte är värd minst lika mycket som aldrig så avancerade nya droger och kirurgiska instrument. Det ena utesluter dock givetvis inte det andra. Engagerade patienter och anhöriga Att få patienten att känna sig delaktig är också centralt för att nå framgång och detta kan göras på flera sätt och anhöriga har en central roll. Don Low trycker på att informationen i det preoperativa skedet måste vara tydlig och anpassad till den enskilde patienten. Ett bra sätt att uppnå detta är att involvera patientrepresentanter och anhöriga tidigt i processen då programmet startar. På så vis kan information och kommunikation optimeras utifrån deras perspektiv vilket ger en ökad compliance. Uthållighet Att starta ett nytt program leder ofta till mycket engagemang och entusiasm teamet, men en utmaning är att få detta att bestå över tid. Som nämnts ovan är personalomsättning ett hot, liksom frånvaro av stöd från ledningen. Man måste också ha en bra och öppen dialog med andra nyckelenheter som bland andra anestesi, intensivvård och fysioterapi. Till exempel så skriver Parise och medförfattare att det största hindret för införande av ERAS vid esofagektomi var motstånd i organisationen och brist på paramedicinsk personal5. Don Low föreslår dessutom att man, om man ska göra en team-resa till ett ERAS center, bör ta med sig en ekonom då det fort blir tydligt att det finns ekonomiska vinster att göra. Uppföljning När ett program väl är etablerat, är det viktigt med uppföljning och flera utmaningar kvarstår. Hur ska vi identifiera sköra patienter som kräver särskild hänsyn? Hur ska entusiasm och optimering av protokoll bevaras över tid? Hur ska optimering av livskvalitet på längre sikt inkorporeras på ett optimalt sätt? Sammanfattning Slutligen sammafattar dr Low sitt budskap i ett antal punkter (min översättning): • Standardisera dina rutiner och följ upp dina resultat. • ERAS är inte statiskt utan utvecklas över tid. • Om dina protokoll inte är integrerade i ordinationsmallar och uppfattas som klinikens standard, kommer de inte att fungera. • Hela ditt multidiciplinära team måste känna att ert ERAS protokoll är viktigt för dem och deras arbete. • Patient och anhöriga är viktiga partners och måste känna till protokollets innehåll. Referenser 1. Low DE, Kunz S, Schembre D, Otero H, Malpass T, Hsi A, et al. Esophagectomy- -it's not just about mortality anymore: standardized perioperative clinical pathways improve outcomes in patients with esophageal cancer. J Gastrointest Surg. 2007;11(11):1395-402; discussion 402. 2. Preston SR, Markar SR, Baker CR, Soon Y, Singh S, Low DE. Impact of a multidisciplinary standardized clinical pathway on perioperative outcomes in patients with oesophageal cancer. Br J Surg. 2013;100(1):105-12. 3. Klevebro F, Boshier PR, Low DE. Application of standardized hemodynamic protocols within enhanced recovery after surgery programs to improve outcomes associated with anastomotic leak and conduit necrosis in patients undergoing esophagectomy. J Thorac Dis. 2019;11(Suppl 5):S692-S701. 4. Klevebro F, Konradsson M, Han S, Luttikhold J, Nilsson M, Lindblad M, et al. ERAS guidelines-driven upper gastrointestinal contrast study after esophagectomy can detect delayed gastric conduit emptying and improve outcomes. Surg Endosc. 2023;37(3):1838-45. 5. Parise P, Turi S, Talavera-Urquijo E, Carresi A, Barbieri L, Cossu A, et al. Application of ERAS protocol in esophagectomy: a national survey among Italian centers performing esophageal surgery. Updates Surg. 2021;73(1):297-303. Internationellt samarbete i sin prydno. Fredrik Klevebro, tidigare forskningsfellow hos Don Low, Cia Ihre, ordförande i Ihre-fonden och Don Low efter den mycket uppskattade Ihreföreläsningen om standardiserat omhändertagande efter esofagektomi.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=