255 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Referat Kirurgveckan och man skall vara restriktiv med diagnoserna. Median arcuate ligament syndrome, MALS Namnet kommer från den anatomiska struktur, ligamentet mellan diafragmans crus, som på vissa patienter kan ligga längre ner än normalt och då och orsaka kompression av arteria truncus coeliacus. Vid kompression av en artär tänker man ju oftast på ischemi men här är diagnosen kontroversiell och den patofysiologiska orsaken oklar. Man har diskuterat ischemi alternativt neurogen orsak då det coeliakala plexat ligger på denna plats. Även placebo kan ha en effekt vid resultaten av kirurgi. Utredningsmässigt ser man på Duplex en över 50 graders vinkel på a truncus coeliacus med samtidig expiratorisk högsta flödeshastighet (PSV) på över 3,5 l/min. Detta fynd ger en sensibilitet på 83 procent och specificitet på 100 procent. De som inte har tillgång till Duplex kan göra en CT angiografi där man ser en smal artär utan ateroskleros (vid aortas avgång), ofta med en poststenotisk dilatation. Innan kirurgisk behandling kan man testa blockad av coeliac plexus, vissa patienter får då en tillfällig symtomlindring som kan tala för god prognos efter behandling. Vid kirurgi löses ligamentet och artären och omkringliggande nerver dekomprimeras samtidigt. Internationellt görs detta ofta laparoskopiskt men i Sverige är det förmodligen vanligare med öppen kirurgi då kärlkirurger inte är så vana vid laparoskopisk teknik. Diagnosen är kontroversiell och symtomen ofta ospecifika. De flesta patienter har en epigastriell buksmärta (91 %), vissa blir avlastade vid framåtlutning, många har smärta postprandiellt (62 %) och en del efter ansträngning (32 %). Andra vanliga symtom är illamående (30 %), kräkningar och viktnedgång (40 %) som beror på att patientgruppen undviker måltider. Patienten är ofta en kvinna (80 %) och ung (20–40 år) och så många som 28 procent har en psykiatrisk diagnos innan MALS-diagnosen sätts. Att vara psykiatrisk belastad innebar också en sämre prognos för smärtfrihet efter kirurgi (Skelly). MALS diagnos skall bara sättas efter noga övervägande och är en uteslutningsdiagnos när man inte finner andra orsaker till smärtorna även om röntgenfyndet presenteras tidigt i förloppet. Det finns ingen korrelation mellan stenosgrad och symtom eller risk för MALS. Eftersom det är ospecifika symtom går ofta patientgruppen hos många olika läkare och utreds i flera led innan diagnosen sätts, i genomsnitt efter tre års utredning! Efter kirurgi har man i en retrospektiv studie på 100 patienter sett komplikationer (21 %) av kirurgi i form av blödning över en liter, hjärtinfarkt, post op ileus eller pancreatit. Av de som svarade på långtidsuppföljningen (46 %) så blev 83 procent symtomfria eller förbättrade efter kirurgi varav 18 procent återfick symtom senare. Beräknad symtomfrihet efter fem år var 67 procent (+/-7 %) (Pather). Spännande framöver är att man i Nederländerna försöker studera MALS prospektivt och har börjat randomisera patienter till ligamentklyvning alternativt laparatomi utan ligamentklyvning. Man planerar att inkludera 70 patienter under 2022– 2027 och värdera symtomlindring efter sex månader. Kanske ger studien The Coeliac Artery Release or Sham Operation (CARoSO) study oss bättre svar på om vi gör någon nytta om några år. Tillbaka till patienten Efter diskussion är patienten och kärlkirurg motiverade till försök med operation. Hon opereras med glatt efterförlopp och enligt opererande kärlkirurg mådde hon bra på återbesök. Två år senare får du träffa henne igen då hon ligger inlagd med ileus och genomgår operation med lösning av brid. Trots de senaste händelserna så är patienten mycket nöjd att hon genomgått operationen och att hon äntligen blev lyssnad på. Föreläsare • Anders Wanhainen, Akademiska Sjukhuset i Uppsala (MALS). • Jonas Malmstedt, Södersjukhuset Stockholm (TOS). • Carl-Magnus Wahlgren, Karolinska Universitetssjukhuset (Popliteal Entrapment). • Oskar Nelzén, Universitetssjukhuset i Linköping (Nutcracker, May Turner och Pelvic congestive dis-order). Referenser • The impact of psychiatric comorbidities on patient-reported surgical outcomes in adults treated for the median arcuate ligament syndrome. Skelly et al; J Vasc Surg November 2018. • Long-term symptom improvement and health-related quality of life after operative management of median arcuate ligament syndrome. Pather et al; J Vasc Surg June 2021.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=