257 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Referat Kirurgveckan tikum, avråder vårdprogrammet från primär antibiotikabehandling vid förmodat okomplicerad appendicit, så kallad Non-Operative Management, eftersom utvärdering bara har skett i jämförelse med kirurgisk behandling. En korrekt studiedesign skulle vara trearmad – antibiotika, placebo och kirurgi. Flera studier baserar dessutom slutdiagnosen på enbart resultatet av datortomografi utan verifiering med PAD på de opererade patienterna. Man vet därför inte hur stor andel av de inkluderade patienterna som verkligen hade appendicit. En hög frekvens tidiga återfall kan även tala för en partiell effekt av antibiotika som enbart fördröjd förloppet. Att behandla patienter med höga doser bredspektrumantibiotikum utan säkra underlag för en effekt strider mot våra principer om att begränsa det ekologiska trycket av antibiotika. Diagnostisera och behandla komplicerad appendicit tidigt En konsekvens av dessa två slutsatser är att fokus bör vara att i första hand diagnosticera och behandla de som har eller är på väg att utveckla komplicerad appendicit. Om komplicerad appendicit är mindre sannolikt kan man genom aktiv observation ge chans till spontanläkning, på samma sätt som man gjort i de placebokontrollerade antibiotikastudierna. Slutligen talar det för att datortomografi bör användas selektivt. Rutinmässig användning utan hänsyn till misstänkt svårighetsgrad av appendicit leder till upptäckt och överbehandling av appendiciter som annars skulle tillåtits läka ut odiagnosticerade. Handläggning enligt poäng- baserad riskstratifiering Den tredje slutsatsen är fördelen med att använda poängbaserad riskstratifiering för handläggning av patient med misstänkt appendicit, i enlighet med rekommendation från två större internationella kirurgiska organisationer (EAES: Gorter 2016, WSES: di Saverio 2020). Patienter med misstänkt appendicit är en stor, mycket heterogen grupp där bara cirka en tredjedel slutligen visar sig ha appendicit. Den kliniska presentationen är mycket varierande. Traditionell diagnostisk baseras på en sammanlagd bedömning av anamnes, symtom, kliniska fynd och resultat av laboratorieundersökningar. Det är en komplicerad process att väga samman alla dessa element där man inte kan definiera några tydliga kriterier för diagnos. Kirurger lägger olika vikt vid dessa element och bedömer dem olika. Studier där man låtit flera kirurger bedöma patienters symtom och fynd vid bukundersökning har visat mycket låg korrelation mellan de undersökande kirurgernas bedömningar (Gorelick 2006, Kharbanda 2012). Den kliniska diagnostiken blir därmed en osäker subjektiv bedömning som även beror på den undersökande kirurgens erfarenhet. På grund av den osäkra kliniska diagnostiken leder det ofta till en hög användning av bilddiagnostik. Kliniska poängsystem kan vid konstruktionen identifiera de viktigaste diagnostiska variablerna och väga samman det diagnostiska värdet av dessa enskilda element från anamnes, kliniska fynd och laboratorieundersökningar från ett stort antal patienter. Som resultat får man ett objektivt hjälpmedel som kan användas som ett stöd för kirurgens bedömning. Poängsystemet kan även vara ett pedagogiskt medel att uppmärksamma vilka variabler som är de viktigaste och sätta dem i sitt sammanhang. Den kan även användas som ett medel att förbättra kommunikationen med bakjour och för att objektivt beskriva patienter som ingår i forskningsstudier. Genom att definiera två brytpunkter kan man definiera tre grupper med låg, intermediär och hög sannolikhet av appendicit. Man kan sedan rekommendera olika handläggning för patienter i dessa tre grupper vilket ger en riskstratifierad handläggning. Det är dock enbart rekommendationer, kirurgen är fortsatt fri och ansvarig att besluta om handläggning. Vilket poöngsystem är bäst? Det finns en uppsjö av poängsystem för blindtarmsinflammation. En bibliometrisk analys identifierade 79 poängsystem (Abdella Bahta 2023). Alvarado scoren är den som har flest citeringar, följt av Appendicitis Inflammatory Response (AIR) score. Vid validering i flera studier har AIR score fungerat bättre än Alvarado för barn och vuxna och även bättre än Pediatric Appendicitis Score för barn. AIR score rekommenderas även av World Society of Emergency Surgery. AIR score är utvecklat i Sverige och används redan vid många sjukhus. En fördel är att AIR score vid konstruktionen viktades mot att särskilt upptäcka komplicerad appendicit. Poängsystemet baseras på sju variabler, varav sex är objektiva: högersidig buksmärta, kräkning i anamnesen, kroppstemperatur, koncentration av vita blodkroppar, CRP och andel neutrofiler. Andel neutrofiler är en variabel som svenska kirurger är mindre vana att använda, men som innehåller mycket betydelsefull diagnostisk information. Den sjunde variabeln är en bedömning av grad av peritoneal retning med bedömning av släppömhet eller muskelförsvar vid bukpalpation. Figur 1. Incidens av akut appendicit per 100 000 invånare i Sveriges regioner 20182022. Källa: https://sdb.socialstyrelsen.se/ if_par/val.aspx
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=