260 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Referat Kirurgveckan Tarmischemi efter aortakirurgi Tarmischemi efter aortakirurgi är en fruktad komplikation med hög mortalitet och morbiditet. Den bakomliggande genesen kan vara ocklusiv i form av trombotisering eller embolisering, eller icke-ocklusiv (så kallad Non Ocklusive Mesenteric Iscemia, NOMI) som beror på minskad cirkulation till tarmen orsakat av cirkulationssvikt exempelvis vid blödning. Ligatur av a. mesenterica inferior Vid både endovaskular och öppen aortakirurgi ockluderas vanligen a. mesenterica inferior. Vid öppen kirurgi kan bedömning avseende backflöde från a. mesenterica inferior i vissa fall ge en fingervisning om risken för senare tarmpåverkan, där både ett starkt pulsatilt bakflöde eller total avsaknad av backflöde innebär en låg risk för postoperativ tarmpåverkan orsakad av själva ligeringen av a. mesenterica inferior. Ett pulsatilt backflöde talar för god kollateralcirkulation medan avsaknad av backflöde innebär att distala kolon redan preoperativt försörjts via kollateraler. Vid svagt backflöde kan man överväga re-implantation av a. mesenterica inferior, speciellt om det föreligger andra faktorer som innebär nedsatt cirkulation till distala delen av kolon som exempelvis ocklusion av a. iliaca interna eller tidigare tarmresektioner som ofta medför förlust av kollateralkärl. Intraoperativa faktorer som innebär en ökad risk för senare utveckling av tarmischemi är stor peroperativ blödning, hypotension och lång operationstid. Symtom som bör leda till misstanke om tarmischemi är bland annat tidig tarmtömning, blodig avföring, buksmärta och sepsis. Embolisering efter aortakirurgi Anders Wanhainen, professor i kärlkirurgi och Lana Ghanipour, kolorektalkirurg från Uppsala, exemplifierade allvaret med tarmischemi efter aortakirurgi med ett patientfall där en patient drabbades av massiv embolisering till både tarm och glutealmuskulatur efter endovaskular åtgärd av ett juxtarenalt aneurysm. Patienten försämrades snabbt första postoperativa dygnet både kliniskt och labmässigt i form av stigande kreatinin, myoglobin, och laktat. Föreläsarna underströk dock att tarmischemi inte är en labmässig diagnos och provtagning ska inte fördröja handläggningen. I diskussionerna framkom liknande erfarenheter från kollegor, med upplevelsen om att ofta vara ”sen på bollen” och huvudbudskapet från sessionen var att vara aggressiv avseende laparotomi för bedömning av tarm och tidigt resektera sjuk tarm för att avlägsna dess toxiska påverkan. Svår diagnostik Diagnostik utöver den kliniska misstanken bör ej fördröja handläggningen, men om den kliniska misstanken om tarmischemi inte är stark och patientens tillstånd tillåter kan det finnas värde av vidare utredning. Föreläsarna involverade publiken i frågan och det fanns en enighet om att CT-angio kan göras om man misstänker en annan diagnos men den kan inte värdera hur pass allvarlig en eventuell tarmischemi är. Sigmoideoskopi kan vara värdefullt om man har en måttlig misstanke om tarmischemi. En normal skopi utesluter tarmischemi. Om Tarmischemi – samsymposium Malin Lindberg, kärlkirurgen Västerås sjukhus och Ebba Velander, kirurgen Västerås sjukhus, rapporterar från ett välbesökt samsymposium mellan kärlkirurger och kolorektalkirurger vid Kirurgveckan i Örebro. MALIN LINDBERG Västerås malin.c.lindberg@regionvastmanland.se EBBA VELANDER Västerås ebba.velander@regionvastmanland.se
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=