273 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 transpersoner ångrar sin könsbekräftande kirurgi. Denna andel framställs ibland som betydligt större då ett enskilt fall kan få stor genomslagskraft i media, varför det är viktigt att betona att man i studier uppskattar en ångerfrekvens till cirka tre procent. Feminiserande kirurgi Begreppet feminiserande kirurgi avser operationer som främjar ett feminint utseende. För personer med ett manligt födelsekön kan detta utöver underlivskirurgi såsom vaginoplastik, vulvaplastik och orkidektomi även omfatta bröstaugumentation (vanligen implantatinläggning), plastik av struphuvud samt förkortande stämbandsplastik. Det har snart gått ett helt sekel sedan den första vaginoplastiken utfördes. Det finns välbeprövade tekniker för att skapa en så kallad neovagina. En vanligt förekommande teknik innebär att man använder hud från penis och/ eller skrotum för att skapa vaginalkaviteten. Detta medför en kirurgteknisk utmaning då man ska skapa ett nytt anatomiskt utrymme i lilla bäckenet utan att skada existerande strukturer såsom rektum dorsalt och urinblåsan och prostata ventralt. De vanligaste komplikationerna är de samma som vid annan kirurgi; blödning och infektion (cirka 10 % vardera). Ingreppsspecifika komplikationer är rektovaginala fistlar, en ovanlig men fruktad komplikation som drabbar cirka 1,5 procent av patienterna. Postoperativt behöver neovaginan underhållas med dilatation för att bibehålla sin form – Use it or loose it! brukar poängteras till patienterna. För att skapa neoklitoris förflyttas en del av glans med bibehållen kärlförsörjning och innervering. Labia skapas med hjälp av vävnad från området som redistribueras för att ge utseendet av kvinnliga yttre könsorgan. Majoriteten av patienterna (cirka 86 %) som genomgår vaginoplastik med neoklitoris har bibehållen förmåga att få orgasm. Det pågår ständig utveckling av operationstekniker och bland annat används ibland sigmoideum eller peritoneum för att skapa neovagina. Patienter vittnar om att en vaginoplastik kan ge en signifikant förminskning av könsdysforin. Det handlar sällan om förmågan till penetrativt samlag, utan lyckan ligger i att känna sig bekväm i sociala situationer såsom vid badhus- och bastubesök samt att kunna klä sig könskongruent och miktera sittande. Värt att påpeka är att transpersoner som genomgått feminiserande underlivskirurgi har kvar inre manliga genitalia, såsom prostata. De har således en risk att utveckla prostatacancer över tid och denna risk varierar beroende på om personen har hormonbehandling (prostata atrofierar utan testosteronstimulering). Maskuliniserande kirurgi Maskuliniserande kirurgi är ett samlingsnamn för ingrepp som syftar till att främja ett maskulint utseende, där de vanligaste är underlivskirurgi och mastektomi. För att skapa penis finns två principiellt olika tekniker; falloplastik och metodioplastik. Vid falloplastiken används vävnad från underarm eller lår för att skapa penis, medan man vid metodioplastik använder klitoris för att skapa penis. Grovt sett ger falloplastiken ett mer naturtroget utseende med större risk för känselförlust, medan det omvända gäller för metodioplastiken. Det är viktigt att preoperativt diskutera patientens önskemål och värdera aspekter såsom förmåga till penetrativt samlag, risk för känselförlust, förmåga till stående miktion med mera. Desto fler egenskaper som önskas, desto mer omfattande kirurgi med högre komplikationsrisk. Falloplastiken kan kombineras med en pump för att ge möjlighet till erektion. Det är också möjligt att göra uretraplastik, men detta bör noggrant övervägas då det finns en stor risk för komplikationer. Vidare kan man skapa yttre manliga könskaraktäristika med skrotalplastik och testikelimplantat, vilket vanligen görs vid ett separat operationstillfälle. Sammanfattning Könsbekräftande kirurgi är ett omdiskuterat ämne där många av oss har begränsad kunskap och insyn. Under 90 minuter fick vi en snabb utbildning i de utmaningar och möjligheter som finns vid kirurgi för transpersoner. Av föreläsningens många lärdomar vill vi särskilt poängtera prevalensen av könsdyfori, 0,04 procent av befolkningen, den gedigna utredningsprocessen, de juridiska aspekterna kring könsbekräftande kirurgi och den förhållandevis låga ångerfrekvensen postoperativt då det förekommer missuppfattningar och ibland felaktigheter kring dessa begrepp. Det är vidare värt att påpeka att det finns välbeprövade kirurgiska möjligheter att skapa könskaraktäristika som är i linje med patientens upplevda könsidentitet, med ett gott funktionellt och estetiskt resultat. Det är dock av yttersta vikt att kirurgen aktivt efterfrågar patientens önskemål och förväntningar, då dessa varierar kraftigt. Som vid all kirurgi finns risk för komplikationer som ökar med ingreppets omfattning och komplexitet. Slutligen vill vi poängtera att även om könsbekräftande kirurgi berör en förhållandevis liten patientgrupp så kan ingreppen medföra stora förbättringar i livskvalitet. Det är också ett kirurgtekniskt intressant fält som kräver ett gott samarbete över specialistgränserna. Från KIRUB tackar vi Antti Mikkola för en mycket uppskattad och lärorik föreläsning om detta spännande ämne! Plastikkirurg Antti Mikkola talar till en fullsatt sal om varför och hur han utför könsbekräftande kirurgi under Kirurgveckan i Örebro. Referat Kirurgveckan
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=