281 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 5 • 2023 Radikal kirurgi Ett centralt fokus inom forskningen vid CIH har varit radikal tumörkirurgi, där professor Sano är en av förgrundsgestalterna bakom D2-lymfkörteldissektion vid ventrikelcancer2. Inom pankreaskirurgi har Dr Yosuke Inoues beskrivning av suprakolisk anterior arteria mesenterica superior (SMA)-dissektion, nivåanpassad till tumörtyp- och tumörutbredning, idag fått stor internationell spridning3. Syftet är här att genom en bloc-resektion av mesopankreas, hög ligatur på pankreatoduodenala kärl och vid till exempel uncinatustumörer peri-adventitiell divestment av SMA, öka chansen till R0-resektion. Dissektionen mot SMA görs vid pankreascancerresektioner med vena mesenterica superior retraherad åt höger, med rutinmässig delning av första jejunala venen. Artärresektion, av truncus coeliacus vid lokalt avancerad corpustumör (och då med rekonstruktion av arteria gastrica sinistra)5, eller rekonstruktion av leverartär vid caputtumör görs vid behov. Divestment av SMA är som nämnts ovan standard vid större tumörer, men inte artärrekonstruktion av SMA4. Systemisk behandling Lika stor betydelse läggs dock vid systemisk sjukdomskontroll och individanpassad onkologisk behandling. Inom pankreascancer har CIH som standard att alla patienter erbjuds neoadjuvant behandling, två månader vid direkt-resektabel tumör och sex månader vid gränsresektabilitet. Vid lokalt avancerad pankreascancer ges som i Sverige downstaging-cytostatika med modifierad FOLFIRINOX eller gemcitabine-nab-paklitaxel4. Japansk onkologisk kirurgi är tydligt styrd av vårdprogram, och introduktionen av nya behandlingar sker antingen i studieform eller efter godkännande från den allmänna sjukförsäkringen. Inom gallvägscancer har CIH medverkat i den första för överlevnad verkligt konklusiva fas tre-studien kring adjuvant behandling6. Leverresektion Vid perihilärt kolangiocarcinom är utvidgad leverresektion i västerländska internationella kohortstudier förknippat med en 90-dagars mortalitetsrisk på 10–15 procent7, främst drivet av risken för svår postoperativ leversvikt. Här har professor Yu Takahashi bland annat fokuserat på att minimera morbiditets- och mortalitetsrisken (90-dagars mortalitet idag under två procent), genom optimerad endoskopisk gallvägsavlastning och preoperativ planering för att bevara åtminstone 40 procent av leverparenkymets volym efter resektionen8,9. Detta innebär att vänstersidiga resektioner är vanligare, vid behov i form av utvidgad vänstersidig hemihepatektomi. Även om den bakre högra sektorn (segment 6 och 7) ofta utgör en betydande del av den funktionella levervolymen, görs preoperativ portavensembolisering i tillägg inför utvidgad vänstersidig hemihepatektomi om dess volym inte motsvarar 40 procent. Vid behov görs även ven- och i utvalda fall artärrekonstruktioner för att tillåta radikal resektion med tillräcklig bevarad levervolym. Inför leverkirurgi görs 3D-volumetri inkluderande rekonstruktion av kärl. Transektion vid öppen kirurgi görs med clamp crush-teknik och Ligasure, laparoskopiskt med ultraljudsdissektor. En majoritet av patienterna utreds med både flerfasdatortomografi och magnetkameraundersökning med leverspecifik kontrast, och även PET-DT används ofta. När möjligt eftersträvas anatomiska resektioner, men inom metastaskirurgin också med ett tydligt parenkymbevarande fokus. Intraoperativt ultraljud används inför, under och efter resektion. Vid större resektioner används intraoperativt luftkolangiogram för att utesluta galläckage och gallvägsskada. Peroperativ cytologi från buksköljvätska vid op-start och fryssnitt av icke-regionala lymfkörtlar används vid varje större resektion för gallvägs- och pankreascancer, och ett eventuellt positivt svar vägs in i beslut om att avstå resektion. Utbildning och jour vid ett japanskt comprehensive cancer center Som utbildningsinstitution har CIH en unik position, där sjukhuset som stiftelsedrivet comprehensive cancer center är helt fokuserat på avancerad vidareutbildning. Utan regionuppdrag och akutkirurgiskt uppdrag är både jourverksamheten och den multidisciplinära konferensverksamheten tydligare avgränsad än hemma. Inom lever- och pankreaskirurgi finns nio trainees, som kommer för två–tre års tjänstgöring efter en grundläggande HPB-inriktad ST vid ett samverkande universitetssjukhus (t.ex. Tokyo, Nagoya, Hokkaido, Kumamoto). Sektionens ST-läkare utbildas Whipple-resektion för uncinatustumör (egen postop-skiss). Suprakolisk anterior dissektion mot arteria mesenterica superior. I detta fall gemensam avgång av arteria pancreatoduodenale inferior (IPDA) och andra jejunalartären (J2A). Reseberättelse
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=