303 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 6 • 2023 Nationellt vårdprogrogram mans med blodprover för att värdera leverpåverkan rekommenderas för att utreda patienter med misstänkt gallstenssjukdom. Att avgöra om patientens symtom och buksmärtor är orsakade av gallblåsestenarna är många gånger svårt och det finns inte någon riktlinje som kan specificera indikationen för galloperation vid okomplicerad gallstenssjukdom. En galloperation som utförs på indikationen buksmärtor botar oftare patienten med avgränsade anfall av svår buksmärta så kallade ”gallstensanfall” och mer sällan symtom som dyspepsi, halsbränna, kronisk buksmärta utan attacker, uppblåsthetskänsla eller flatulens som kan kvarstå eller till och med försämras efter kirurgi. Upp mot 30 procent av de som gallopereras för buksmärtor har kvarvarande smärtor efter operationen. Upp mot hälften av patienter med okomplicerad gallstenssjukdom, även med perioder av frekventa symtom, kan med tiden kan få minskade symtom spontant. Andra kan få ökande symtom eller komplikation till gallsten och behöva opereras akut, men det är mindre vanligt. Att intensiteten i gallstenssjukdomen kan variera bör beaktas vid långa vårdköer då indikation för operationen kan minska, öka eller helt försvinna under väntetiden. Då utfallet av galloperation på indikationen buksmärtor inte är förutsägbart och symtomen i en del fall avtar rekommenderas en restriktiv hållning till att galloperera patienter på indikationen buksmärtor då mycket talar för att det inte leder till ökad risk för gallstenskomplikationer utan enbart till att färre opereras. Att avvakta med galloperation i frånvaro av tecken på komplicerad gallstenssjukdom kan vara ett tänkbart alternativ2. Det behövs mer forskning kring diagnostik och utfall av galloperationer på indikationen buksmärtor där patientens upplevelse av symtomlindring är helt avgörande för att värdera om operationen har varit lyckad eller ej. Akut kolecystit Samtliga riktlinjer är sedan länge överens om att tidig laparoskopisk kolecystektomi i samband med det akuta sjukdomstillfället är den rekommenderade behandlingen för akut kolecystit. Diagnosen akut kolecystit ställs genom en sammanvägning av patientens kliniska symtombild tillsammans med tecken på systemisk inflammation (CRP stegring, feber, LPK stegring). Klinik och blodprover behöver kompletteras med bilddiagnostik, där transabdominellt ultraljud är rekommenderat i första hand. Många gången genomförs det en datortomografi i tidigt skede på en patient med akuta buksmärtor. En datortomografi som visar tecken på akut kolecystit med en i övrigt tydlig klinisk bild ger att diagnosen akut kolecystit är klar och att utredningen inte behöver kompletteras trots att gallsten inte kunnat verifieras3. Det initiala omhändertagandet av en patient med misstänkt akut kolecystit syftar till att tidigt ställa diagnosen, övervaka patienten för att identifiera tecken på försämring samt förbereda patienten för akut laparoskopisk kolecystektomi. Stora kohortstudier har även kunnat visa att operation inom tre dygn från inläggning på sjukhus medför minskad risk för komplikationer. Fördelen med att operera tidigt är framför allt minskade vårdtider, att undvika återinsjuknande men även färre komplikationer och därmed sammantaget hälsoekonomiska vinster. Det leder kort sagt till ett effektivare och bättre omhändertagande. Strategin att skjuta upp den akuta galloperationen efter en period av konservativ behandling och sätta patienten på en odefinierad väntelista är dåligt studerad, och innebär sannolikt att många patienter återkommer med upprepad gallstenssjukdom. Sedan publiceringen av den randomiserade CHOCOLATE-studien 2018, som avbröts i förtid, har användandet av perkutan kolecystostomi ifrågasatts allt mer4. Med dagens välutvecklade laparoskopiska teknik och förbättrade perioperativa omhändertagande är det rimligt att tro att tidig laparoskopisk kolecystektomi i många fall är det bästa behandlingsalternativet även för patienter med hög ålder och svår komorbiditet. Denna patientgrupp har svårt att klara kirurgi men har samtidigt begränsade möjligheter att klara av upprepade gallstensrelaterade komplikationer som kan bli följden av icke operativ behandling. En diskussion som ofta uppstår är när operation fortfarande är att föredra hos en patient som har haft akut kolecystit flertalet dagar. Konklusionen i flera sentida riktlinjer är att patienter som insjuknar i akut kolecystit bör erbjudas operation så tidigt som möjligt oavsett symtomduration5. Koledokussten Patienter med koledokussten och gallblåsan kvar bör behandlas med laparoskopisk kolecystektomi och samtidig rendezvous-ERCP eller annan minimalinvasiv stenextraktionsmetod. Koledokussten kan orsaka flertalet olika potentiellt livshotande tillstånd som ikterus, septisk kolangit och akut pankreatit. Ultraljud som visar vidgade gallvägar samt påverkade leverprover kan öka misstanken om koledokussten. Vid behov av vidare utredning är MR eller EUS av gallvägarna de bästa metoderna för att utvärdera om patienten har koledokussten. Antal gallopererade/100 000 i Sverige 2022. (Patientregistret)
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=