304 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 6 • 2023 Nationellt vårdprogram I Sverige utförs alltmer sällan laparoskopisk koledokusexploration utan intraoperativ ERCP i samband med galloperation har blivit den vanligaste tekniken. Transcystisk stenextraktion förkommer också som alternativ. Metoden att lägga ned en ledare för postoperativ ERCP är inte lika väl undersökt och troligen ett sämre alternativ än intraoperativ åtgärd. Postoperativ ERCP rekommenderas inte i internationella riktlinjer som strategi vid känd koledokussten och varianten med nedlagd ledare omnämns inte som metod6. Alla riktlinjer är överens om att patienter som har eller har haft koledokussten bör skyndsamt gallopereras för att undvika recidiverande gallstenssjuka. Det rekommenderas även efter en episod av akut gallstenspankreatit eller akut gallstensorsakad kolangit. Är en patient septiskt påverkad av kolangit orsakad av gallsten är preoperativ ERCP fortsatt förstahandsbehandling för att gallopereras så snart patienten har förbättrats. Sammanfattning Det som poängteras i detta vårdprogram är att sjukvården behöver fokusera mer på den akut kirurgiska vården av gallstenssjukdom. Att inpränta att akut kolecystit är ett akutkirurgiskt tillstånd som botas med skyndsam operation och där väntan på operation utsätter patienten för en onödig risk. Flertalet rekommendationer i det nationella vårdprogrammet är kända sedan länge och rekommenderade i tidigare publicerade internationella riktlinjer. Många länder har nationella riktlinjer sedan flera år för att ha en referens för vad som i de flesta sammanhang är den lämpligaste behandlingen. Uppföljning I vårdprogrammet förslås en handfull olika kvalitetsmått där flertalet kommer vara möjliga att få från GallRiks. En nackdel är att i GallRiks registreras bara de patienter som opereras eller behandlas med ERCP samt att registreringen varierar mellan olika sjukhus. Här behöver resurser tillsättas om regionerna vill ha valida data. För att få en uppfattning kring hur hela gruppen med gallstenssjuka vårdas behöver även de som inte opereras i samband med akut slutenvård räknas med. Även här behöver regionerna göra ett gemensamt arbete om det ska bli möjligt att ha jämförbar mätning över landet. Dålig mätning är meningslös. Det är också angeläget att få en uppfattning om patienternas upplevelse av förbättrat mående efter framför allt galloperationen på indikationen buksmärtor, här finns det stora kunskapsluckor. Det pågår ett arbete att införa patientrapporterade utfallsmått (PROM) i GallRiks men det kvarstår en del arbete och administrativa bekymmer innan det blir verklighet. Använd vårdprogrammet rätt! Då styrning av sjukvården vilar på regionerna är det nu upp till varje region att förhålla sig till innehållet i vårdprogrammet liksom det är för alla kirurger att se vårdprogrammet som ett stöd vid kliniskt beslutsfattande och planering av vården, inte som en ersättning för omdömesgill, individanpassad klinisk bedömning och rådgivning. Referenser 1. Nationellt vårdprogram för Gallstenssjukdom [Internet]. [cited 2023 Nov 7]. Available from: https://www.nationelltklinisktkunskapsstod.se/globalassets/ nkk/media/dokument/kunskapsstod/ vardprogram/nationellt-vardprogram-forgallstenssjukdom.pdf 2. Shabanzadeh DM. The Symptomatic Outcomes of Cholecystectomy for Gallstones. J Clin Medicine. 2023;12:1897. 3. Runde R, Auyang ED, Ng R, Llorente K, Tiwari HA, Elman S, et al. The gallbladder: what’s new in 2022? Abdom Radiol. 2022;1–27. 4. Loozen CS, Santvoort HC van, Duijvendijk P van, Besselink MG, Gouma DJ, Nieuwenhuijzen GA, et al. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter drainage for acute cholecystitis in high risk patients (CHOCOLATE): multicentre randomised clinical trial. BMJ. 2018;363:k3965. 5. Shabanzadeh DM, Christensen DW, Ewertsen C, Friis-Andersen H, Helgstrand F, Jørgensen LN, et al. National clinical practice guidelines for the treatment of symptomatic gallstone disease: 2021 recommendations from the Danish Surgical Society. Scand J Surg. 2022;111:11– 30. 6. Boni L, Huo B, Alberici L, Ricci C, Tsokani S, Mavridis D, et al. EAES rapid guideline: updated systematic review, network meta-analysis, CINeMA and GRADE assessment, and evidence-informed European recommendations on the management of common bile duct stones. Surg Endosc. 2022;36:7863–76. Intraoperativ rendezvous ERCP. Illustratör: Fredrik Swahn
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=