311 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 6 • 2023 sentinel node biopsi rekommenderas i Sverige därför endast för patienter med Breslow över en millimeter, det vill säga T2-T4 tumörer3. I kirurgins begynnelse noterades att melanom ofta metastaserande till regionala lymfkörtlar, och elective lymph node dissection (ELND) var den rekommenderade behandlingen. Ingreppet gav dock hög grad av morbiditet och de flesta patienter hade trots allt friska lymfkörtlar. Sentinel lymph node biopsy introducerades av Morton och Cochran 1990 och utvecklades som ett sätt att identifiera den patientpopulation som skulle ha mest nytta av en lymfkörtelutrymning, det som man då valde att kalla completion lymph node dissection (CLND). Vetenskapen bakom sentinel node biopsi Den första Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-1) studien startade 1994 och patienter randomiserades till endast utvidgad excision observationsgrupp eller utvidgad excision tillsammans med sentinel node biopsi. Om patienter hade en positiv sentinel node genomgick de en kompletterande lymfkörtelutrymning och gruppen utan sentinel node biopsi genomgick lymfkörtelutrymning vid recidiv. Studien var dock negativ avseende den primära endpointen som var melanomspecifik överlevnad. Den verifierade dock att de viktigaste prognostiska faktorerna var sentinel node status, Breslow tjocklek, ulceration och lokalisation till bålen. Notabelt såg man även en förbättring i sjukdomsfri överlevnad, och efter denna studie etablerades det nuvarande synsättet att sentinel node biopsi framför allt är en metod för prognostisering, men att ingreppet även minskar risk för regionala återfall4. Nästa studie, MSLT-2, gick dock vidare och ifrågasatte om det verkligen var nödvändigt med kompletterande lymfkörtelutrymning för patienter med positiv sentinel node. Totalt inkluderas 1939 patienter som randomiserades till lymfkörtelutrymning alternativt uppföljning med ultraljud. Studien visade ingen skillnad i den primära endpointen melanomspecifik överlevnad, men även i denna studie noterades en liten men signifikant skillnad i sjukdomsfri överlevnad som bestod av en minskad recidivrisk regionalt (HR 0.31; 95% CI 0.24-0.41) utan effekt på fjärrmetastaser5. Slutsatsen blir dock att morbiditeten är för stor i förhållande till nyttan, och de svenska riktlinjerna rekommenderar idag för patienter med positiv sentinel node därför endast kontroller med ultraljud halvårsvis i tre år. Kliniska körtelmetastaser För patienter med kliniska körtelmetastaser, vilket innefattar såväl kliniskt som radiologiskt upptäcka metastaser, så rekommenderas metastasscreening med CT thorax/buk/hjärna (alternativt helkropps PET-CT och/ eller MR hjärna) då en stor andel av patienterna har metastaser även på andra lokaler, samt om möjligt cytologi/biopsi för att verifiera metastaseringen. I detta läge måste man även bedöma om metastaseringen kan bedömas som regional metastasering eller generell metastsering. Här får man utgå från primärtumörens dräneringsvägar, så om patienten har haft ett primärt melanom på höger underben och det nu finns körtlar i höger ljumske så erbjuds kurativt syftande lymfkörtelutrymning. Om metastaseringen i stället är i exempelvis vänster axill så bedöms detta snarast som generell metastasering, och utrymning är då inte indicerat som första behandling. Teknik vid lymfkörtelutrymning Utrymning av axill ska till skillnad från vid bröstcancer inkludera nivå I-III, det vill säga även medialt om pectoralis minor upp mot klavikeln. Vid utrymning av inguinala körtlar så finns det två anatomiska områden. Det ytliga området ligger mellan addukturmuskeln medialt och sartoriusmuskeln lateralt och går upp fem–tio centimeter ovan inguinalligamentet upp mot bukväggen. Under fascian som täcker blodkärlen finns det djupa området, med vanligen tre–fem ytterligare lymfkörtlar som är belägna medialt om vena femoralis vid inmynningen av vena saphena magna. Inguinal utrymning har en hög risk för komplikationer, och det är möjligt att göra detta ingrepp minimalinvasivt med troakarer placerade i spetsen av den femorala triangeln (Figur 1). Iliakala utrymningar kan göras antingen öppet då man enklast går retroperitonealt via ett växelsnitt, alternativt minimalinvasivt laparoskopsikt eller robotassisterat. Neoadjuvant behandling En stor förändring för denna patientgrupp är dock införandet av neoadjuMalignt melanom Figur 1. Minimal-invasiv inguinal lymfkörtelutrymning.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=