319 SVENSK KIRURGI • VOLYM 81 • NR 6 • 2023 Ny teknik vad gäller effekt och biverkningsprofil. Den kliniska användningen styrs av dokumentation och godkänd indikation. I Sverige rekommenderar Rådet för nya terapier (NT-rådet) sedan 2023 användning av den billigaste PD-(L)1-hämmaren om det finns fler än ett godkänt läkemedel på en enskild indikation. Flertalet patienter erhåller PD-(L)1-hämmare i monoterapi men för vissa grupper av njurcancer och hudmelanom blir det aktuellt med en kombination med CTLA-4-hämmaren ipilimumab. Detta ökar den kliniska effekten men till priset av fler och allvarligare biverkningar. Med de goda erfarenheterna från behandling av metastaserad sjukdom har checkpointhämmarna också introducerats som adjuvant och neoadjuvant behandling där det senare förefaller särskilt effektivt. Behandlingstiderna är upp till två år vid metastaserad sjukdom och ett år vid adjuvant behandling. PD-(L)1hämmare är antikroppar och ges intravenöst vanligen var tredje, fjärde eller sjätte vecka och doseras i monoterapi i fasta doser. Dosreduktioner förekommer ej, i stället tillämpas behandlingspauser. PD-L1 uttryck i tumörvävnad är en biomarkör som ibland används för att identifiera patienter lämpliga för immunterapi, dock inte på till exempel hudmelanom eller njurcancer. Biverkningar Biverkningsprofilen hos checkpointhämmare är direkt relaterad till deras effekt på immunsystemet och kan beskrivas som inflammatoriska autoimmuna reaktioner där i princip alla organsystem kan påverkas. Dessa biverkningar avviker helt från de man annars ser hos cytostatika, det föreligger till exempel ingen ökad risk för infektionskänslighet, illamående och håravfall. Vanliga immunrelaterade biverkningar är thyreoditer (hypothyreos) och dermatiter vilka hanteras med hormonsubstitution respektive utvärtes kortison och mjukgörande kräm utan att man behöver pausa eller avbryta behandlingen. Ovanligare biverkningar inkluderar bland annat hepatiter, koliter och pneumoniter. Dessa reaktioner har inte sällan en allvarlig karaktär och kräver behandlingsavbrott och immundämpande behandling med kortikosteroider eventuellt med tillägg av andra immunmodulerande läkemedel. Svårare reaktioner bör hanteras enligt speciellt utvecklade behandlingsalgoritmer och i samråd med läkare med erfarenhet av dessa behandlingar2. Kortisonläkemedel hos patienter med pågående immunterapi skall, förutom vid behandlingskrävande biverkningar, användas med stor återhållsamhet, till exempel skall användning som preoperativ antiemetika vid kirurgi undvikas. Handläggning av biverkningar Immunterapi med checkpointhämmare är förenad med varaktiga behandlingseffekter hos en stor grupp av patienter med metastaserad cancer inkluderande hjärnmetastaser. Patienter med nytillkomna oklara symtom bör handläggas i samråd med behandlande läkare då risk finns att ovanliga immunrelaterade biverkningar kan vara en väsentlig del av patientens problematik. Dessa reaktioner kan komma efter en behandling, men också inom upp till sex månader efter avslutad behandling. Användning av systemiska kortikosteroider (motsvarande Prednisolon 10 mg eller högre dagligen) skall undvikas till patienter med pågående immunterapi. Sammanfattning PD-(L)1-hämmarna har idag etablerat sig som en hörnsten i behandlingen av många tidigare svårbehandlade cancerformer. Klinisk utvärdering pågår av nya kombinationer med ett flertal andra checkpoint-hämmare och andra läkemedelstyper där bland annat LAG-3-hämmare och individuella mRNA vacciner kommer vara intressanta möjligheter. Referenser 1. Cancersjukdomar. Johansson, Henriksson, Nilbert (red). Kapitel 14, Immunterapi, Enblad & Ny, Studentlitteratur, 2023. 2. Haanen J, Obeid M, Spain L, Carbonnel F, Wang Y, Robert C, Lyon AR, Wick W, Kostine M, Peters S, Jordan K, Larkin J; ESMO Guidelines Committee. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Dec;33(12):1217-1238. Organmanifestationer av immunrelaterade biverkningar vid användning av checkpointhämmare. Postow MA et al. N Engl J Med 2018;378:158-168. Att tänka på om immunterapi i ett kirurgiskt perspektiv • Ingen ökad infektionskänslighet. • Ingen ökad blödningsrisk MEN trombocytopeni är en ovanlig men allvarlig biverkning. • Ingen försämrad sårläkning. • INGA farmakokinetiska interaktioner: monoklonala antikroppar som INTE metaboliseras av cytokrom P450(CYP)-enzymer eller andra läkemedels- metaboliserande enzymer. • VIKTIGA farmakodynamiska interaktioner med kortikosteroider och andra immunhämmande läkemedel.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=