Nummer 2/2024 Årgång 82 Två nya avhandlingar: Val av metod och kirurgisk teknik vid bariatrisk kirurgi Fertilitet vid inflammatorisk tarmsjukdom Kolorektalkirurgisk forskning i världsklass Fosterkirurgi: Att operera på den ofödda Svensk Kirurgi
54 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 SFÖAK-dagen Stockholm, 28 april 2024, kl 09.00-15.45 Cutting edge – kirurgi i framkant, evidens och etik Boka av en dag med ett spännande och utmanande program inom övre abdominell kirurgi. Anmälan senast 31 mars 2024 till kassor@sfoak.se. Pris 500 kr. Arrangeras i anslutning till Gallriksdagarna. Anmälan är öppen för alla! Välkomna! www.sfoak.se Vi hälsar följande nya medlemmar varmt välkomna: Karin Svensson, Clara Svalbring, Åsa Collin, Simon Malkoo, Emmi Jokela, Bercem Sandalci, Marcus Pettersson, Pernilla Elmgren, Simon Wigge, David Flanking, Lillemor Resare, Axel Keussen, Ione Linné, Susanne Haverinen. Nya medlemmar i Svensk Kirurgisk Förening Specialistskrivning i kirurgi Svensk Kirurgisk Förenings specialistexamen kommer ske den 24 maj på Karolinska i Stockholm. Det är en skriftlig examination som är öppen för dem som fullgör sista året som ST och nyblivna specialister i kirurgi. Frågorna berör huvudsakligen delmål C1–C11 och har som syfte att spegla de kunskaper en färdig specialist skall ha. Tid: Fredagen den 24 maj 2024, kl. 10.00 - 14.00 Plats: Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, J3:04 Torsten N Weisel Anmälan är öppen och görs via https://dr-utbildningsportalen.se Sista anmälningsdag 30 april 2024
55 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Innehåll Ledaren Kirurgi till kirurgerna Linus Axelsson, Blekinge..................................................................................................57 Chefedaktören reflekterar Lära ut osäkerhet Jonas Wallinder, Sundsvall...............................................................................................59 Klinisk forskning Ny ordförande i Kommittén för Kirurgisk Forskning Torsten Olberts, Linköping...............................................................................................60 Akut kirurgi Fourniers gangrän Jörgen Rutegård, Umeå...................................................................................................62 Kurser Praktisk övning av avancerade tekniker vid bukväggsbråck Mikael Lindmark, Skellefteå.............................................................................................64 Kärlkirurgi Kärlkirurgiska mentorsprogrammet Malin Lindberg, Västerås och Rebecka Hultgren, Stockholm..........................................68 Barnkirurgi Fosterkirurgi Vladimir Gatzinsky, Göteborg..........................................................................................70 Övre gastrointestinal kirurgi Nordic HPB & NOLCA- konferensen i Lund Paulina Bereza-Carlson, Lund..........................................................................................74 Ny teknik Minimalinvasiv kolorektalkirurgi Peter Matthiessen, Örebro. .............................................................................................80 Klinisk forskning Kolorektalkirurgisk forskning i världsklass Pamela Buchwald, Malmö och Kalle Landerholm, Jönköping.........................................84 Reseberättelse Kirurgi för buksarkom på Royal Marsden Hospital Anders Thornell, Göteborg..............................................................................................88 Nya avhandlingar Val av metod och kirurgisk teknik vid bariatrisk kirurgi Suzanne Hedberg, Göteborg...........................................................................................92 Fertilitet vid inflammatorisk tarmsjukdom Emma Druvefors, Jönköpingv..........................................................................................94 Utbildning KIRUB-dagarna Isabelle Nodby, Karlstad och Sofia Dahlberg, Helsingborg..............................................98 Global kirurgi Skilda förutsättningar Jörgen Rutegård, Umeå................................................................................................100 Krönika I döda kirurgers sällskap Åke-Andrén Sandberg, Borrby......................................................................................104 Kolumnen När tärningen får bestämma Oskar Hemmingsson, Umeå.........................................................................................106 Svensk Kirurgi Organ för Svensk Kirurgisk Förening Ansvarig utgivare, chefredaktör Jonas Wallinder Sundsvall jonas.wallinder@svenskkirurgi.se Övriga redaktörer Vladimir Gatzinsky vladimir.gatzinsky@vgregion.se Per Hede per.hede@regionvarmland.se Hildur Thorarinsdottir hildur.t@gmail.com layout Lars Eriksson lars@larsart.se Annonser Lars Johansen Kir klin, KSS, 541 85 Skövde Tel 0500-43 10 00 lars.johansen@vgregion.se Tryck Elanders Sverige AB ISSN 0346-847X Manusstopp Nr Manusstopp Utgivning 3/2024 2 maj v 25 4/2024 23 augusti v 40 5/2024 26 september v 45 Svensk Kirurgisk Förenings kansli Box 738, 101 35 Stockholm Besöksadr: Klara Östra Kyrkogata 10 Tel 072-221 42 04 kansliet@svenskkirurgi.se www.svenskkirurgi.se Org nr 826001-3613 Omslagsbild från 123rf.com.
56 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024
57 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Chefedaktören reflekterar Jonas Wallinder, Sundsvall. Lära ut osäkerhet Utbildning av ST-läkare Det är något som jag har funderat på sedan dess. Hur lär vi ut handläggning? Hur ska vi lära ut handläggning? Det är endast vid ett fåtal specifika tillfällen som vi kan uttala oss tydligt om vad som är det bästa för patienten, det är mycket vanligare att vi kan uttala vad som dåligt eller skadligt för patienten. Uppgiften som läkare blir att undvika dåliga lösningar och förhoppningsvis välja en bra strategi, ibland den bästa. Jag tror att på ST-nivå är det lämpligt att introducera osäkerheten i vår erfarenhet och kunskap. Osäkerhet som normaltillstånd Osäkerheten är central i klinisk sjukvård, att vara säker beror ofta på bristande förståelse och respekt för svårigheterna i besluten. Att våga omfamna osäkerheten, utan att blir oförmögen att fatta beslut, kräver kunskap, erfarenhet och trygghet i att vi ibland gör fel. Vi har stora mängder med kunskap som hjälper oss att navigera mellan olika beslut, det är viktigt att behärska dessa kunskaper och hur dessa kan tolkas i det enskilda patientfallet. För att kunna göra det krävs ett aktivt förhållningssätt till erfarenheter och en förståelse för klinisk forskning som går bortom att se ett p-värde under 0,05 som sanningen. Aktiv klinisk forskning och deltagande i kliniska studier innebär möjligheter att fördjupa förståelsen för hur forskningsresultat ska tolkas i den kliniska vardagen. Lika viktigt tror jag att det är att vi som mer erfarna kollegor blottar vår osäkerhet för våra yngre adepter. Att bli ifrågasatt av juniorer är en fantastisk möjlighet att utveckla sin egen och juniorens kompetens. Betrakta ifrågasättandet som ett förtroende för att du har förmågan att diskutera din bedömning. Den som aldrig blir ifrågasatt av sina juniorer riskerar att stagnera i sin kunskap. Tidningen förändras Tidningen förändras men är densamma trots allt. En ny framsida och mindre justeringar av layouten men innehållet har samma fokus som tidigare. Efter Barbara Dürrs pensionering har vi en ny layoutansvarig i Lars Eriksson på Larsart som kommer med nya influenser som jag tycker är spännande och vi kommer säkert att fortsätta justera utseende eftersom. Jag hoppas att ni trivs med förändringarna och hittar intressanta texter, även om fokus ligger på klinisk forskning så har vi även med referat kring kongresser, föreläsningar och studieresor. Jag tar gärna emot feedback på hur tidningen ser ut och innehållet. Jag sitter och förbereder en KUB kurs i kärlkirurgi, ett mycket givande uppdrag och en möjlighet att få betrakta sin kunskap i ett annat ljus. Vad vet vi egentligen? Hur stark är egentligen underbyggnaden som våra kliniska beslut vilar på? Vi baserar kursen alltmer på fall och bland annat fall som deltagarna själva bidrar med. I kursutvärdering från förra omgången fick vi kommentaren att handläggningen av fallen ibland skiljde sig från rekommendationerna och att det introducerade en otrygghet i hur man ska göra rätt. nummer 1/2024 Årgång 82 Svensk Kirurgi • Nr 1/2024 Acko Ankarberg om kunskap i vården Kunskapsstyrningen Klinisk forskning Svensk Kirurgi
58 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 25 september – 27 september 2024 Steningevik, Märsta POSTGRADUATE UTBILDNING I BRÖSTCANCER AstraZeneca inbjuder till AstraZeneca Onkologi bjuder in läkare till Postgraduate utbildning i bröstcancer. Målsättningen med kursen är att kunna erbjuda en bred utbildning inom området bröstcancer; från epidemiologi, riskfaktorer, biologiska markörer till det senaste inom kirurgi, radiologi och medicinsk behandling. I slutet av kursen får deltagarna använda sina kunskaper under en workshop i form av en bröstkonferens. Målgruppen för kursen är nyblivna specialister i onkologi, kirurgi, röntgen/mammografi och patologi. Även du som är specialist sedan tidigare, eller snart färdig ST-läkare är välkommen att söka till kursen. Anmälan sker via https://qr.short.az/PGBC2024 eller QR-kod senast den 28 augusti 2024 och är bindande. AstraZeneca står för kursavgift och förtäring. Vid frågor kontakta: Piiha-Lotta Jerevall Jannok, Medical Advisor, Bröstcancer, Telefon: 072-208 74 62, piihalotta@astrazeneca.com. AstraZeneca AB | AstraZeneca Nordic Marketing Company | 151 85 Södertälje | 08 553 260 00 | astrazenecaconnect.se SE-15548-02-24-ONC Målgrupp: onkologer, kirurger, patologer och röntgenläkare inom mammografi, verksamhetschefer/huvudmän PROGRAM KURSLEDARE: Överläkare, Med Dr Lotta Wadsten FÖRELÄSARE: Läkare, Med Dr Ylva Bengtsson Professor, överläkare Jonas Bergh Docent, överläkare Jana de Boniface Docent, överläkare Hans Ehrencrona Överläkare, Med Dr Irma Fredriksson Professor, överläkare Jan Frisell Professor, överläkare Johan Hartman Professor, överläkare Per Karlsson Docent, överläkare Henrik Lindman Docent, överläkare Niklas Loman Docent, överläkare Hanna Sartor Docent, överläkare Antonios Valachis Överläkare, Med Dr Lotta Wadsten Professor, överläkare Fredrik Wärnberg ONSDAG 25 SEPTEMBER 2024 10.00 – 10.30 Samling med kaffe 10.30 – 10.45 Välkomna 10.45 – 11.35 Epidemiologi 11.45 – 12.45 Bilddiagnostik 12.45 – 13.45 Lunch 13.45 – 14.25 Bröstpatologi I 14.35 – 15.10 Bröstpatologi II 15.10 – 15.30 Kaffe 15.30 – 16.30 Hereditär bröstcancer TORSDAG 26 SEPTEMBER 2024 08.00 – 08.45 Bröstkirurgi I 08.55 – 09.45 Bröstkirurgi II 09.45 – 10.05 Kaffe 10.05 – 11.05 Bröstkirurgi III 11.15 – 12.00 Graviditetsrelaterad bröstcancer 12.00 – 13.05 Lunch 13.05 – 14.50 Grundläggande principer för onkologisk behandling 14.50 – 15.10 Kaffe PARALLELLA PROGRAM 15.10 – 16.00 Bröstkirurgi IV 16.10 – 17.10 Onkoplastisk kirurgi 15.10 – 16.10 Strategier vid onkologisk behandling av metastaserad bröstcancer 16.20 – 17.10 En tillbakablick: historien om bröstonkologi FREDAG 27 SEPTEMBER 2024 08.00 – 09.00 Strålbehandling 09.10 – 09.45 Vem har rätt – patienten eller vårdprogrammet? 09.45 – 10.05 Kaffe 10.05 – 11.30 Bröstkonferens – workshop 11.30 – 12.30 Lunch 12.30 – 13.30 Bröstkonferens – workshop 13.30 – 14.15 Avslutning
59 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Linus Axelsson, Karlskrona. Kirurgi till kirurgerna Vad är kirurgisk kompetens? Komplexiteten i vården ökar. Nya kirurgiska metoder införs, och vi måste tillskansa oss nya tekniker, kunskaper och erfarenheter för att ge patienterna den bästa möjliga vården. Men även behandlingsmetoderna för de patienter vi handlägger som inte behöver kirurgi utvecklas snabbt, och vi behöver kunna alltmer för att hantera patienterna vi möter i vår vardag. Plötsligt kan många av oss möta en patient med biverkan från en ny immunoterapi när vi går morgonronden. Onkologer i slutenvård är få, och av tradition hamnar patienten som har en cancersjukdom ofta på en kirurgklinik. I längden är detta inte rimligt. Vårt fokus måste vara kirurgin och den perioperativa vården och kirurgiska öppenvården. Annars kommer vi inte att bli tillräckligt erfarna för att ge bästa möjliga kirurgiska vård. Det är ingen annan yrkesgrupp som kommer att börja operera de kirurgiska patienterna. Men andra läkare kan ta hand om rent medicinska tillstånd minst lika bra, kanske bättre än oss kirurger om de utbildas i detta. Patienter kan inte sorteras till olika kliniker baserat på att de av tradition hanteras där, de ska vårdas av rätt kompetens för det aktuella problemet. Vill vi bara operera? Tyvärr finns fördomar kring kirurger när denna fråga lyfts. För en tid sedan träffade jag en före detta chefläkare på en tillställning som med emfas hävdade att kirurger snarare opererade mer än de behövde, och att det viktigaste var att de lärde sig mer kring komplexa medicinska tillstånd hos dem som av tradition benämns kirurgiska patienter. ”Kirurger tycker bara att operationer är kul, ni vill bara slippa att ta hand om patienterna”. Jag vill påstå att vi absolut vill ta hand om de patienter som vi är bäst utbildade att hantera, och lägga ännu mer av vårt fokus på detta. Och visst, undantagen finns bland oss, men de är just undantag. Kloka avgränsningar Vi måste alla hjälpas åt att vederlägga myten att vi ”smiter” till operation för att slippa annat arbete. Vi ska vara på operation, på vårdavdelningar och på mottagningar för att vårda patienter i behov av kirurgi, och för att utvecklas, utbildas och utbilda för att patienterna idag, imorgon och i framtiden ska får bästa möjliga kirurgiska vård. En del arbetsuppgifter kirurger utför idag kräver inte kirurgens kompetens, och det måste ses över vem som ska utföra dessa. Detta på ett klokt och genomtänkt sätt, gärna lokalt i samarbete med andra specialiteter, men frågan behöver lyftas även i andra sammanhang. Alla vill bli opererade av en kompetent välutbildad kirurg den dagen man ligger på bordet själv. Att vara en kompetent kirurgi innebär att inneha en bredd av kompetenser. Vi måste vara duktiga på en hel del medicinska spörsmål. Vi måste kunna förstå och kunna implementera studier och riktlinjer i vår vardag. Vi måste kunna samtala med patienter, se deras behov och kunna vägleda dem till rätt beslut om sin sjukdom. Vi måste kunna genomföra operationer med bra kvalitet. Allt kräver välfungerande utbildning, fortbildning, reflektion, uppföljning, återkoppling från kollegor och en egen vilja att bli bättre. Och med tiden erfarenhet från tidigare situationer. Ledare
60 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Klinisk forskning Ny ordförande i Kommittén för Kirurgisk Forskning Jag tog vid årsskiftet över stafettpinnen som ordförande i Kommittén för Kirurgisk Forskning (KKF) från Lisa Rydén. Det är med viss vånda då föregångaren har skött sitt uppdrag klanderfritt. Karolin Isaksson är dock sekreterare i KKF och kommer hålla ordning. Kan man tänka sig: när jag nu tar över, si då har klinisk forskning just utnämnts till Svensk Kirurgisk Förenings tema för 2024! Spännande att detta tema lyfts fram, och verkligen i tiden då life science på många sätt är i fokus inom sjukvård och forskning Torsten Olberts, Linköping KKF- en stabil institution Som Lisa Rydén utförligt redogjorde för i föregående nummer av Svensk Kirurgi så har KKF som kärnuppdrag att utse mottagare av föreningens forskningspriser, det vill säga Stora Forskarpriset, Ihre-stipendiet, Bästa avhandling, Bästa vetenskapliga arbete under ST och BJS-pris. Det är viktigt att vi med stor stringens och integritet fortsätter att sköta dessa utnämningar så att svenska kirurger uppfattar att pristagarna är de som är bäst meriterade. Klinisk forskning- reflektioner från min resa Många som går in i läkarutbildningen målmedvetna om att de ska forska och har krokar ute redan på prekliniska institutioner. Jag var själv under läkarutbildningen tveksam till att ge mig in i forskning. Åtminstone ville jag skaffat mig någon slags klinisk bas som jag var intresserad av och kunna ställa relevant frågor utifrån. Ett intresse för avancerad laparoskopi och övre gastro-intestinal kirurgi under ST-tiden ledde mig till att hamna på Sahlgrenska 1999 för att syssla med obesitaskirurgi utan att egentligen ha någon tidigare relation till ämnet. Goda förebilder Väl i Göteborg fick jag stå på axlarna av starka föregångare. Hans Lönroth hade gjort ett stort arbete för få till tekniker för laparoskopisk obesitaskirurgi som var till mycket stor fördel för patienten. Den laparoskopiska tekniken för gastric bypass (the Lönroth bypass) visade sig vara väl reproducerbar för vana laparoskopister, och rönte därför stort internationellt intresse. Jag vill ge Lars Lundell, chef för ÖGI på Sahlgrenska vid den tiden, en särskild eloge för att ha drivit på för att randomiserade kontrollerade studier i kirurgiska avhandlingsarbeten. Jag är övertygad att hans framsynthet har bidragit till att klinisk forskning i svensk kirurgi har ett gott internationellt renommé. Betydelsen av välgjorda studier På Sahlgrenska fick jag också vara delaktig i studien SOS (Swedish Obese Subjects) som professor i invärtesmedicin Lars Sjöström ledde. Det är en matchad kontrollerad studie mellan obesitaskirurgi och annan obesitasbehandling som nu pågått i mer än 30 års tid. Ett gott exempel på hur välgjorda studier kan förändra klinisk praxis i hela världen. Framgångsrika forskningsprojekt beror dock på flera faktorer. Formeln är ofta; en bra frågeställning (projekt) som drivs i en kreativ forskningsmiljö (institutionen) av nyfikna och entusiastiska personer (individ och forskargrupp) som jobbar bra tillsammans. Ett slag för randomiserade studier Ibland ser jag något trött i blicken på kollegorna när jag entusiastiskt föreslår; ”här behövs det verkligen en randomiserad studie”. Men man kan inte komma ifrån att randomiserade studier helt nödvändiga för en evidensbaserad utvecklig. Med risk för att vara lite provokativ så upplever jag ibland att resultat från epidemiologisk forskning kan tolkas väl konklusivt. Med väldigt stora material får man ofta signifikanser och associativa samband, och man måste vara ödmjuk för att association inte nödvändigtvis innebär kausalitet. Kausalitet ska testas i prospektiva studier. I randomiserade studier elimineras i princip all bias och confounding, och rätt utförd beror skillnaden i definierat utfall endast på om de randomiserats till behandling A eller B. Visst kan randomiserade studier ha begränsningar, inte minst gäller det i generaliserbarhet då de ofta är av begränsad storlek. Resultaten blir dock som regel vägledande för klinisk praxis. Multidisciplinära och multiprofessionella forskargrupper Som handledare har jag haft nöjet att ha sjuksköterskor, dietister, psykologer, apotekare, biomedicinare och sjukgymnaster förutom kirurger och läkare från andra specialiteter i gruppen. Att jobba i ett multiprofessionellt forskningsteam upplever jag mycket givande och jag vill också påstå att det är en framgångsfaktor. Kirurger fokuserar ofta på utfall som står i centrum för vårt intresse, till exempel indikationer och kirurgiskt utfall för opererade och effek-
61 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Kom till KKF:s spännande symposium på torsdagen kl 13 under Kirurgveckan; ”AI och precisionsmedicin – hype or hope inom klinisk forskning". Klinisk forskning tiviteten för behandling vad gäller recidiv och överlevnad. Det vill säga det som uppfattas viktigast från vår strikt medicinska synvinkel. Vi riskerar att missa att det finns andra aspekter som också är viktiga. Exempel: ”Hade jag ens velat opereras om jag hade förstått hur mycket det påverkade min livskvalitet under tiden jag hade kvar att leva, även om jag statistiskt sett kan leva lite längre?”, ”Kan jag som patient själv göra något runt operationen för att optimera utfallet?”, ”De där tabletterna som de säger att jag måste ta efter operation, är de verkligen så nödvändiga?”. Kvalitativa forskningsmetodiker har traditionellt varit ganska ljummet sedda av kirurger. För mig har det dock ofta varit en ögonöppnare att få höra om det som patienterna uttrycker som viktigast för dem under behandlingen. Inte för att dessa data alltid blir konklusiva, men för att vi ska få kunskap om sådant vi kan fortsätta studera och vi annars inte ens visste att vi borde ta hänsyn till. Det ska vara kul att forska! Nej, det är inte alltid är kul att forska. Att få ner det första orden på en tom datorskärm kan vara plågsamt. Men å andra sidan är det en djup tillfredsställelse när man i artiklar får till skrivningar som man känner speglar en balanserad bild av de nya rön som man vill förmedla och kan bidra till vår gemensamma kunskapsbas. Det är också fantastiskt med nätverk över hela världen med personer som intresserar sig för samma lilla område som lilla jag. Resor med hela forskningsgruppen till internationella konferenser är också höjdpunkter. Visst blir vi bättre! Vi ska inte glömma att kirurgisk vetenskap inte alltid stått högt i kurs. Editorn Richard Horton skrev 1996 i The Lancet - “Surgical research- A comic opera performance”. En historisk kultur av eminence based medicine har varit extra stark inom kirurgin och bidragit. Men vi har idag kommit långt och ser nu högkvalitativ kirurgisk forskning i svensk kirurg vilket vi ska vara stolta över! Jag är helt enig med Lisa om att ansökningar till Stora Forskarpriset numera ofta är mycket imponerande. För att stå oss i framtidens medicinska utveckling finns det bara en väg. Vi måste ständigt sträva efter att bli bättre och göra kirurgin så effektiv och skonsam för patienterna som det går. Randomiserade studier behövs när alternativa medicinska behandlingar presenteras. Det är vi som ska veta när den bästa medicinen för ett tillstånd är en operation och jobba för evidence based surgery med patients bästa i fokus. Att fortsätta utvecklas Om du har tankar eller förslag på aktiviteter, kurs eller annat som du tänker att KKF kunde driva så är jag mycket tacksam om du meddelar. Finns det insatser i som görs i svensk kirurgi som borde uppmärksammas? Skicka ett mail med dina förslag. Tillvarons enda konstant är förändring. Och kom till KKFs spännande symposium på torsdagen kl 13 under Kirurgveckan; ”AI och precisionsmedicin - hype or hope inom klinisk forskning". Randomiserad studie (Lotten Kalenius, Vetenskap och fortbildning).
62 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Akut kirurgi I nord och syd Fourniers gangrän eller nekrotiserande fasciit utgående från den perineala regionen, är uppkallat efter den franske venereologen Jean Alfred Fournier men var beskrivet redan tidigare(1). Fournier beskrev 1883 fem fall, alla yngre män. På norra halvklotet förknippas tillståndet med riskfaktorer som ålder, diabetes och alkoholism. I syd är det inte ovanligt hos yngre, till synes friska personer, som framgår av en stor ofta refererad sammanställning(2). Här tillkommer faktorer som malnutrition och HIV-infektion(3). Män drabbas mycket oftare än kvinnor. Tillståndet är relativt sällsynt och därför kan det lätt förbises och viktig snabb behandling kan fördröjas. Jag har själv bara sett två fall, ett i Tchad och ett i Sverige. Patofysiologi Utlösande faktorer kan vara trauma, hudinfektioner, urinvägsinfektion, genitala infektioner, abscesser och tumörsjukdomar i området. En rik flora av olika bakterier kan vara utlösande genom tromboser i arteriolae, obliterativ endarterit, utlöser ischemi och nekros i fascior. (fig 1) Vilket genererar en snabbt spridande subkutan nekrotiserande infektionsprocess. Den följer i huvudsak Scarpas subkutana fascia, vilket förklarar att nekrosen i undantagsfall kan gå ända upp till klavikelplanet eller ned på låret. Som regel avgränsas dock nekrosen till perineum, genitalia och den anala regionen. Den subkutana utbredningen gör också att huden kan vara till synes relativt oskadad, vilket gör att man kan vilseledas i sin bedömning, vilket i sin tur kan föranleda en alltför begränsad kirurgisk revision. Bakteriefloran kan vara blandad – stafylokocker, streptokocker, enterokocker och anaerober. Klinisk presentation Initialt har patienten ofta svår smärta i området. Kliniska fynd inkluderar ömhet, krepitationer, erytem eller missfärgad mörk hud. Undersökningen kan behöva göras i narkos. Tillståndet kan leda till septisk chock och mortalitet. Snabb diagnos och åtgärd är nödvändig. Datortomografi kan påvisa subkutan gas eller vätska och ibland utlösande orsak som till exempel perianal eller perirektal abscess. Ultraljud och MR har också använts. En biopsi kan påvisa trombos i små artärer och fascienekros, huden är däremot ofta intakt. Bakterieodlingar och översyn av patientens vätskestatus och sockerläge är givna. Bredspektrumantibiotika ges. Intensivvård kan bli aktuell. Snabb debrediering är viktig Vid stark klinisk misstanke får inte diagnostik fördröja kirurgisk åtgärd i form av diagnostisk incision (fig 2) och därefter bred debridering av all nekrotisk subkutan vävnad fram till frisk blödande gräns. Underminerad hud excideras (fig 3). Testiklarna har separat blodförsörjning och är oftast oskadda men riskerar uttorkning om de inte hudtäcks. Om stor excision av skrotalhud är nödvändig kan testiklarna skaftas på kärlstjälken och placeras i subcutan ficka på buken eller låret. Kolostomi och/eller urinavledning, oftast då suprapubisk kateter, kan bli nödvändigt. Rekonstruktion kan ske i lugnare skede med hud- och muskellambåer och delhudstransplantation på granulerade ytor. Tillståndet för med sig långa vårdtider och viss mortalitet, där givetvis underliggande sjukdomar påverkar prognosen(4). En aktuell (2023) och extensiv översikt finns på medscape.com. Fournier Gangrene: Practice Essentials, Background, Anatomy (medscape.com) https://emedicine. medscape.com/article/2028899. Fourniers gangrän, ovanligt men dödligt Ett mycket allvarligt tillstånd som kräver snabb och omfattande kirurgi med stympande ingrepp, Fourniers gangrän är en fruktad diagnos, här får vi en aktuell genomgång av diagnosen och bästa handläggning. Jörgen Rutegård, Umeå
63 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Akut kirurgi Referenser 1. Corman JM. Classic articles in colonic and rectal surgery. Dis Colon Rectum. 1988. 31:984-8 2. Eke N. Fournier's gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg. 2000 Jun. 87(6):718-28. 3. Ngugi P, Magoha G, Nyaga P. Fournier's gangrene in the HIV era. Afr Health Sci. 2014 Dec. 14 (4):1063-8. 4. Ghodoussipour SB, Gould D, Lifton J, Badash I, Krug A, Miranda G, et al. Surviving Fournier's gangrene: Multivariable analysis and a novel scoring system to predict length of stay. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2018 May;71(5):712-718. Fig. 1 Perenial fascia. Fig. 2 Diagnostisk insicion. Fig. 3 Hudexcision.
64 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Mikael Lindmark, Skellefteå. Praktisk övning av avancerade tekniker vid bukväggsbråck Utvecklingen av operationstekniker vid bukväggskirurgi går snabbt, för att etablera de bästa metoderna erbjöds kursen Svensk Masterclass i avancerad bukväggskirurgi för första gången 22-23 maj 2023 i Göteborg. Kursen är ett unikt samarbete mellan Göteborgs universitet och västra götalandsregionen samt sponsras av Medtronic. Teoretisk underbyggnad Dag ett samlades kursdeltagarna på hotell Bellora och serverades ett program med föreläsningar, diskussioner och kursmiddag. Fakulteten bestod av kända bråckprofiler professor Lars J Nannestad, docent Jan Dalenbäck och docent Karl Kodeda. Professor Nannestad orienterade deltagarna i European Hernia Societies guidelines och vetenskaplig evidens kring bukväggsbråckproblematik. Spännvidden för denna genomgång var omfattande och inbegrep val av operationsmetod, relevanta studier, jämförelser mellan metoder samt en specifik punkt kring för- och nackdelar med intra peritoneal onlay mesh (IPOM) där nätmaterialet vid bukväggsreparationen placeras i bukhålan. Nannestad visade jämförande data mellan laparoskopisk IPOM och minimalinvasiv teknik med extraperitoneal nätplacering där resultaten visar jämförbara utfall avseende serom, blödning, intraoperativa komplikationer och ileus. Således saknas fortfarande data som förpassar laparoskopisk IPOM till kyrkogården, även om trenden på internationella kongresser visar att hipp-faktorn i att placera nätmaterial i bukhålan är tämligen låg. Därefter följde genomgång av de ingrepp som skulle övas på under praktiska dagen: endoskopisk främre komponentseparation (ECS), Extended View Totally Extraperitoneal Repair (eTEP), Rives-Stoppa, Transversus Abdominis Release (TAR) och Ventral Patch. Praktisk övning på människa Dag två befann vi oss på Kirurgiskt Anatomiskt Träningscenter, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Dagen inleddes med en etisk föreläsning av professor Magnus Braide från Kirurgiskt Anatomiskt Träningscenter. En viktig föreläsning relaterat till att träningen möjliggörs tack vare donation. Därefter vidtog praktisk träning där målet var anatomisk ändamålsenlig dissektion och nätplacering på donerad kropp, så kallad kadaverdissektion. Kursen, som pilotprojekt, gav utrymme till sex deltagare vilket möjliggjorde ett familjärt klimat samt gott om operationsutrymme. Det erbjöds två kadaver och således en indelning av tre kursdeltagare per kadaver. Tiden på kadaver-laboratoriet var mellan 9.00-16.00, med lunchpaus, vilket innebar god tid att på ett strukturerat sätt gå igenom och öva på samtliga tekniker kursen hade som inriktning att lära ut. Endoskopisk främre komponentseparation Inledningsvis demonstrerades endoskopisk främre komponentseparation (ECS). Tekniken används vid stora medellinje-ärrbråck för att möjliggöra återskapande av medellinjen och därmed stänga linea alba utan tension, samt att undvika de sårkomplikationer som är förknippade med öppen främre komponentseparation(1). Kurser eTEP port placement.
65 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Ingreppet inleds med lateral precostal incision och innebär att man endoskopiskt går in i spatiet mellan yttre sneda bukmuskeln, obliquus externus, och inre sneda bukmuskeln, obliquus internus, och delar externus-aponeurosen, subcostalt ifrån ända ned till inguinal-ligamentet. Data från bland annat Danska bukväggsregistret visar att frekvensen av ECS går nedåt i Danmark. Detta förklaras gissningsvis av den konkurrerande komponentseparations-tekniken TAR, samt den ökande användningen av kemisk komponentseparation med Botulinumtoxin vid ärrbråckskirurgi. ECS har fortsatt sin plats i behandlingsalgoritmen för gigantiska ärrbråck men bör enligt min mening framför allt nyttjas på stora profilerade högvolymsbråckcentra för att uppnå rimlig årlig volym på ingreppet. Extended view totally extraperitoneal repair Efter att ha övat på ECS gick vi över till Extended View Totally Extraperitoneal Repair (e-TEP). Denna teknik innebär endoskopisk dissektion av retro-rectus-utrymmet tillsammans med de preperitoneala utrymmena hos Retzius och Bogros på ljumsknivå. Tekniken var initialt en vidareutveckling av den klassiska ljumskbråcksoperationen Totally Extraperitoneal Repair (TEP) men har senare utvecklats för att hantera bukväggsbråck(2). Det är en teknik som innebär den teoretiska fördelen att minimalinvasivt åtgärda bukväggsbråck där protesmaterial placeras retromuskulärt utan traumatisk fixation. Tekniken är tekniskt mer komplicerad och kräver längre operationstid än den klassiska laparoskopiska IPOM-tekniken. Specialiserade kirurger har kunnat visa patientserier med goda resultat gällande eTEP. Den stora fördelen som förespråkas avseende eTEP är den minskade postoperativa smärtan och kortade vårdtider även vid komplex bukväggsrekonstruktion. Nackdelar är de förlängda operationstider som ses samt de procedurspecifika komplikationer som ofta följer nya metoder. Avseende eTEP så rapporteras bland annat ruptur av bakre rektusskidan, interna hernieringar, linea semilunaris-skador samt ett ökat behov av bakre komponentseparation även vid bråck av modest storlek för att kunna suturera bakre rektusskidan. Det är uppenbart att eTEP har sina fördelar men patientselektion är av yttersta vikt för att uppnå goda resultat och det är inte en metod som löser alla bråckproblem. Rives-Stoppa Efter eTEP aktualiserades öppen Rives- Stoppa med särskild fokus på optimal teknik vid kraniala och kaudala portionen av dissektionen. Det är känt att flesta recidiven efter Rives-Stoppa uppkommer kring xifoiden och symfysen. Risken för dessa recidiv kan minskas genom optimal dissektion och korrekt nätplacering i dessa regioner. Kurser Transversus abdominis release.
66 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Transversus abdominis release En förutsättning för en lyckad Transversus Abdominis Release (TAR) är en väl utförd Rives Stoppa-dissektion. Vilket därmed gav en naturlig övergång till att öva på TAR. Vid detta ingrepp finns flertal tekniska variationer och olika uppfattningar kring hur den bäst utförs. Tekniken beskrevs först av Novitsky(3). Dissektionen inleds i hans beskrivning kraniellt ifrån genom att incidera bakre rektusskidan 0,5-1 cm medialt om linea semilunaris för att bevara kärl och nervförsörjningen till rektusmuskeln. Därefter delas den underliggande transversusmuskeln så man hamnar i spatiet anteriort om transversalisfascian och fortsätter dissektionen i kaudal riktning och utvecklar spatiet lateralt. Även TAR underlättar hanteringen av väldigt stora ärrbråck och ger en möjlighet till väldigt stora nät preperitoneellt då man lateralt kan expandera dissektionen långt bortom rektusskidans begränsning. Ventral patch Avslutningsvis instruerades kursdeltagarna kring Ventral Patch, ett prefabricerat nät som enligt industrin kan användas vid reparation av små bråck och underlätta en preperitonell nätplacering. En kurs som ligger rätt i tiden Samarbetet med personalen på KATlab fungerade utomordentlig vilket imponerade då det var en pilotkurs som inte hållits tidigare. Då kursen sponsrades av Medtronic fanns full tillgång till toppmoderna laparoskopiutrustning, energiinstrument och nätmaterial. Att erbjuda en kurs i avancerad bukväggskirurgi med möjlighet till färdighetsträning ligger väldigt rätt i tiden och är såvitt vi vet den första i Sverige. Bukväggskirurgin utvecklats ständigt och nya tekniker bör införas på ett patientsäkert och strukturerat sätt. Denna kurs bidrog till en akademisk diskussion där data fördes fram på ett tydligt sätt med påföljande välstrukturerad hands on träning som är till stor nytta för den initierade bråck-kirurgen. Kursen passar väl som del i förberedelsen för bråckkirurger som önskar ackreditera sig inom bukväggskirurgi enligt den europeiska ackrediteringsordning som sedan 2021 erbjuds genom EHS och Européen Union of Medical Specialists, UEMS. Den fyller på så vis en lucka i det svenska utbildningsutbudet och medverkar till att underlätta för svenska kirurger att genomföra den europeiska ackrediteringen. Fortsätt utvärdera den data som finns och det är viktigt att våra val av approach kan motiveras och individualiseras utifrån patiens behov. Svensk Masterclass i avancerad bukväggskirurgi Avsikten är att erbjuda kursen två gånger per år med 12 deltagare per omgång, senaste tillfället var 11-12 mars 2024. För kommande kurstillfällen och mer information hänvisas till SIKTs kalendarium på www. laparoskopi.nu Referenser 1. Köhler G, Fischer I, Kaltenböck R, Lechner M, Dauser B, Jorgensen LN. Evolution of Endoscopic Anterior Component Separation to a Precostal Access with a New Cylindrical Balloon Trocar. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques Part A. 2018;28(6):730-5. 2. Belyansky I, Daes J, Radu VG, Balasubramanian R, Reza Zahiri H, Weltz AS, et al. A novel approach using the enhanced-view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular hernia repair. Surgical endoscopy. 2018;32(3):1525-32. 3. Novitsky YW, Elliott HL, Orenstein SB, Rosen MJ. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction. American journal of surgery. 2012;204(5):709-16. Kurser Postgraduatekurs i kirurgi: Bröstcancer, bröstsarkom, melanom och basal plastikkirurgi När: 16-18 oktober 2024. Var: Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. För vem: För dig som är specialist i kirurgi eller plastikkirurgi och har grundläggande kirurgiska kunskaper i bröstkirurgi och/eller melanomkirurgi. Anmälan: maila brostmelanom2024@akademikonferens.se Sista anmälningsdag 15 maj. Kursavgift: 8000kr (inkl moms). Rabatterat boende erbjuds på Elite Hotel Carolina Tower, och förmedlas via anmälningsformuläret. Välkommen! Helena Sackey, bröstkirurg, Karolinska Universitetssjukhuset Ebba Lindqvist, plastikkirurg, Södersjukhuset Hanna Fredholm, bröstkirurg, Karolinska Universitetssjukhuset Jessica Gahm, plastikkirurg, Karolinska Universitetssjukhuset
67 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 S Ö K Treårig nationell kurs för Specialister inom Övre abdominell Kirurgi Målgrupp Specialister inom övre abdominalkirurgi. Kursinnehåll Under total 15 träffar går vi igenom det breda spektrum av sjukdomstillstånd som handläggs inom ÖAK – från maligniteter till obesitaskirurgi och andra benigna tillstånd. Kursen uppfyller de teoretiska kompetenskrav som SFÖAK anser att en ÖAK-specialist bör ha och stöds av Svensk Kirurgisk förening. Kursansvarig Professor Magnus Sundbom,Akademiska sjukhuset, Uppsala är studierektor och tilldelades Årets utbildningsinsats 2020 av Svensk Kirurgisk förening för sitt arbete med kursen. Fakultetsgrupp Bengt Isaksson och Martin Löfling Skogar, Uppsala, Magnus Nilsson och Jennie Engstrand, Stockholm, Per Sandström och Bergthor Björnsson, Linköping. Kursarrangörer Akademiska sjukhuset, Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset och Universitetssjukhuset Linköping. Kursens uppbyggnad Vi träffas fem fredagar per år, omväxlande på de tre utbildningsorterna, för att ägna dagen åt ett av de 15 utvalda ämnena.Vi kommer att behandla övre GI-blödning, obesitaskirurgi, akut och benign esofagus/ventrikelkirurgi samt cancer i dessa organ, akut och kronisk pankreatit, den svåra gallan och ERCP, pankreascancer, kirurgi för levertumörer och kolorektala metastaser, trauma och andra speciella tillstånd inom ÖAK. Kursen baseras på föreläsningar av seniora kirurger och andra specialister, såsom radiologi, medicinsk gastroenterologi, anestesi med flera samt deltagarnas egna fallpresentationer där stort utrymme lämnas för gemensamma diskussioner. Sista träffen på vårterminerna föregås av en social aktivitet på torsdagskvällen (ingår i kurskostnaden). Beskrivning av den senaste kursen finns på vår hemsida: https://www.sfoak.se/sok/. Kursstart Den 11:e oktober 2024. Kostnad För att täcka våra kostnader för mat och föreläsare nödgas vi ta ut 7 500 kr + moms per år, vilket kommer att debiteras i förskott. Anmälan Anmälan till kurskoordinator Bengt Holmberg, medinet.holmberg@telia.com, där det skall framgå att vederbörande klinikchef godkänner ditt deltagande. Kursen är maximerad till 30 deltagare för att optimera interaktionen mellan deltagare och föreläsare. Sista anmälningsdag är 3:e maj och besked om antagning lämnas efter någon vecka.
68 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Malin Lindberg, Västerås och Rebecka Hultgren, Stockholm Vill du bli kärlkirurg? Det kärlkirurgiska Mentorsprogrammet Det är viktigt att hitta lämpliga kollegor att rekrytera till våra specialiteter. Ett sätt att erbjuda blivande kollegor en bredare förståelse för hur arbetet ser ut och vad som lockar är det mentorsprogram som Svensk förening för kärlkirurgi driver sedan några år. Rekrytera till en ung specialitet Under 2015 tog Carl Magnus Wahlgren, dåvarande ordförande i Svensk Kärlkirurgisk Förening (SSVS) och dess styrelse initiativet till att införa ett mentorsprogram för att skapa en ökad kunskap om den kärlkirurgiska specialiteten inom professionen och på sikt öka möjligheterna för att rekrytera yngre kollegor. Detta ansågs speciellt viktigt eftersom kärlkirurgi under denna period blev en egen bas-specialitet. Jan Holst, Malmö, då ST studierektor inom SSVS och Rebecka Hultgren, tidigare vetenskaplig sekreterare i SSVS, tillfrågades om de ville skapa och utveckla programmet. Karin Ludwigs deltog från SSVS styrelse. En ekonomisk bas skapades med hjälp av sponsorer. Ett första nätverk skapades och information om programmet spreds. Målgruppen var framför allt AT-läkare, läkare före AT och läkarstudenter under sista terminen. Under november 2015 utsågs en första grupp med adepter som matchades med mentorer på samma eller närliggande ort med försök till lämplig matchning av personer. Tolv adepter deltog, med varierande bakgrund och ålder, selekterade från en kohort med 28 sökande. Väl etablerat Programmet har sedan fortsatt årligen med avbrott för pandemin. SSVS har genomfört mentorsprogrammet för sex kullar med 12-18 yngre kollegor. Det är många kärlkirurger som deltagit som mentorer och handledare i hela landet, och flera kärlkirurgiska kliniker vittnar om programmets betydelse för rekrytering av blivande kollegor. Nya ledare har varit involverade genom åren, och nu leds programmet av Malin Lindberg, Fredrik Sellgren och Mattias Andersson. Mentorsprogrammet får generöst stöd av sponsorer som både bidrar med praktiskt stöd under träning med tex sutureringsmodeller och finansieriellt stöd utan motkrav som tex betalat adepternas resor till de två årliga möten som programmet håller i och även till Svenska kärlmötet. Hur fungerar programmet ? Programmet har sedan uppstart i princip haft samma uppbyggnad. Sökperioden är novemberdecember, antagningar i januari och uppstart i mars med möte för alla adepterna. Under första mötet träffas kursledarna, representanter från SSVS, alla adepter och några få mentorer om de kan delta. Det sker en praktisk introduktion vid första mentorsdagen där adepterna får öva på kärlanastomoser på anatomiska modeller och endovaskulär teknik på simulatorer. Dessutom ges en introduktion till kärlkirurgi, presentation av programmet och SSVS, historiskt perspektiv på kärlkirurgi, liksom en genomgång av kliniska fall. Programmet lämnar stora möjligheter till att skapa ett eget program eller schema för adeptmentorsparet. Enkla råd och basala Kärlkirurgi Historiska kärl-perspektiv ges av Mattias Andersson före start av suturövningar. EVAR simulator 1.0 under 2018, Jan Holst som studierektor längst till vänster.
69 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 krav skickas till alla ”par” vid inbjudan i programmet; med minst 2-3 träffar per termin inkluderande mottagning, jour, angio och operationsverksamhet. Många beskriver också möjligheter att med sin mentor diskutera andra ämnen: yrkesval, familjestruktur, utbildningsväg och liknande ämnen. Adepterna bjuds också in att medverka vid det årliga Svenska kärlmötet för att lyssna på aktuella ämnen, mingla med de andra adpeterna, sina mentoroer och träffa potentiella framtida kollegor. Mentorsåret slutar med en avslutningsdag där man summerar årets erfarenheter, inkluderande fallpresentationer och gemensam middag. De flesta adepterna uppfattar att de får en god matchning med en mentor, som det är lätt att skapa en relation med i regionen där de bor. Erfarenheter från adepter i mentorsprogrammet Två tidigare adepter delar med sig av sina uppleveler av mentorsprogrammet. David McGreevy, numera färdig kärlkirurg i Örebro och Therese Öqvist, ST-läkare på kärlkirurgen i Västerås. Vad betydde mentorsprogrammet i kärlkirurgi för dina yrkesval ? David: För mig var kärlkirurgi aldrig något alternativ som framtida specialitet förrän jag fick möjligheten att gå mentorskapsprogrammet. Jag hade alltid tänkt bli thoraxkirurg. Men möjligheten att få direktkontakt med kärlkirurgin i min region Örebro och med min mentor Tal Hörer sådde ett frö av intresse som sedan blommade ut. Efter det fanns det inget annat alternativ till specialitet, kärlkirurgi var det enda jag ville hålla på med. Therese: Jag var intresserad av kärlkirurgi redan innan jag sökte men genom mentorsprogrammet fick jag en bättre inblick i hur en arbetsdag på kärlkirurgen faktiskt ser ut och utmaningen att hantera de komplexa kärlkirurgiska patienterna. Därefter kändes valet att söka ST-tjänst på kärl som självklart. Vad var bäst med ditt mentorsår? David: Bäst med mitt mentorskapsår var dels, som beskrivet ovan, att komma i kontakt med Tal, men också att få träffa andra adepter som gick mentorskapsprogrammet för utbyta tankar och erfarenheter kring kärlkirurgi Therese: Att jag fick vara med och assistera på operation med operatörer som var måna om att jag skulle lära mig så mycket som möjligt. Jag kände också att jag fick bevisa för mig själv att jag ”pallade med” de ibland långa kärlkirurgiska operationerna. Råd till nästa generation som funderar på att ansöka till mentorsprogrammet? David: Mitt råd är att utnyttja chansen. Det är en unik möjlighet att få en bättre inblick i en specialitet som man ofta inte kommer i så mycket kontakt med under utbildningen. Och även om man redan har kontakt med sin kärlklinik så ger det möjlighet att träffa andra med ett liknande intresse för kärlkirurgi. Therese: Testa! Man behöver inte vara säker på att man vill bli kärlkirurg för att söka, men om man som jag ser det som för sitt framtida yrkesval är det en utmärkt möjlighet att få lära känna kliniken och sina framtida kollegor. Framtiden för kärlkirurgi Inom 3-6 år kommer antalet ATläkare att minska. Färre unga läkare kommer att exponeras för kärlkirurgi under utbildningen och en viktig rekryteringsväg försvinner. Förhoppningen är att mentorsprogrammet kommer att fortsätta under många år och skapa ingångar för intresserade potentiella framtida kärlkirurgiska kollegor. Kärlkirurgi Suturövningar med riktiga graftmaterial och instrument i samarbete med sponsorer är mycket uppskattade, liksom simulatorövningarna med EVAR och iliaka-PTA.
70 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Barnkirurgi Fosterkirurgi: att operera på den ofödda Nyligen så var Professor Alan Flake, en pionjär inom fosterkirurgi och verksam på Children´s Hospital of Philadelphia i Sverige där han höll ett föredrag om hur fosterkirurgin började och vart vi är på väg. Vladimir Gatzinsky, Göteborg. Allt börjar i livmodern där fostret ligger i en skyddad miljö och det är först efter förlossningen som de stora utmaningarna börjar beroende på vilken missbildning som barnet har. En av hörnstenarna för att prenatalt kunna diagnostisera eventuella anatomiska avvikelser är att man har bra diagnostiska hjälpmedel. Fosterultraljud, fetoskopi, fosterekocardiografi, magnetisk resonanstomografi (MR), amniocentes och analys av moderns blod är exempel på verktyg som hjälper till i denna process. God prenatal diagnostik är en förutsättning för att kunna planera för eventuell fosterkirurgi, något som för bara några årtionden sedan var en omöjlighet men som idag är en verksamhet på frammarsch. Syftet är att genom fosterintervention kunna minska förväntad morbiditet och mortalitet efter födseln. Hur allting började Alan Flake började på University of California, San Francisco (USCF) 1980 där han kom i kontakt med den legendariska Michael R. Harrison, en pionjär och nytänkare inom barnkirurgin. Professor Harrison som anses vara fosterkirurgins fader blev en mentor och förebild. Under denna period utvecklades anestesiologin av fostret, fosterfysiologin studerades, instrumenten som användes vid kirurgin utvecklades, till exempel en staple med absorberbara clips som även används idag. Detta var ett nödvändigt förarbete innan man kunde börja tillämpa teknikerna på mänskliga foster. Dr Flake beskriver att denna tid, med den erfarenhet som man fick och de publikationer som följde, gjorde att man plötsligt började att se på fostret som en patient. Att komma vidare med diagnostiken av missbildningarna och ta reda på vilka som faktiskt skulle kunna ha nytta av fosterkirurgi var en av de stora utmaningarna som man sedan stod inför. Expansion av enheter och metoder Utvecklingen har därefter gått från att fosterkirurgin initialt bara fanns på ett ställe i USA, till att det spreds över landet och sedan vidare ut i övriga världen. Detta bidrog till att man kunde ingjuta hopp om att det fanns behandlingsalternativ där det tidigare inte fanns någon bra behandling att tillgå. Alternativen dessförinnan var att man fick ta ställning till abort eller sämre åtgärder efter födelsen. Timing, förlossningsmodalitet och eventuella ingrepp när barnet fortfarande är beroende av navelsträngen, så kallad EXIT procedur, för att inte tala om selekterade fall med intrauterin fosterkirurgi, har idag bidragit till att man nu har andra verktyg i sin arsenal vid handläggning och åtgärd av barn med svåra medfödda missbildningar. Children's Hospital of Philadelphia (CHOP) räknas som ett av världens största fosterbehandlings center med många referenspatienter och utför 20-30 öppna fosterkirurgiska ingrepp per år främst myelomenigocele, inläggning av olika shuntar samt fetoskopiska ingrepp. Möjliga interventioner Bland de ingrepp som framför allt kan vara aktuella för någon typ av fosterintervention så kan man nämna diafragmabråck (CDH), cystiska lungmissbildningar, sacrococcygeala teratom samt myelomeningocele (MMC) där det sistnämnda är den mest väldokumenterade och utförda fosterkirurgiska interventionen. Rationalen för att behandla Alan Flake. Michael R. Harrison.
71 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Barnkirurgi denna defekt var att man ansåg att fostervattnet, med eventuellt mekonium i kombination med såret i sig bidrog till delar av de neurologiska bortfall som missbildningen medför. Om man då på något sätt kunde täcka defekten tidigt så trodde man sig kunna minska riskerna för neurologisk påverkan efter födelsen. Ett digert experimentellt förarbete bidrog till att man så småningom kunde operera de första mänskliga fostren varpå man såg att det bland annat bidrog till att man minskade risken för herniering av ruthjärnan, vilket i sin tur minskade risken för hydrocefalus. De initiala fynden ledde till the Management of Myelomeningocele Trial (MOMS) där man jämförde utfallet av MMC kirurgi in-utero kontra sedvanlig postnatal kirurgi. Studien fick avslutas i förtid 2010 av etiska skäl då det var uppenbart att den prenatala kirurgin hade bättre utfall i de studerade utfallsmåtten (1). Uppföljande studier på samma cohort har visat att resultaten är bestående med fördel för de prenatalt opererade. Prenatal åtgärd av MMC är idag standard i USA hos selekterade patienter som man anser kunna ha nytta av kirurgin. Diagnosen i sig har inte heller en lika hög abortfrekvens som i Sverige. Fetoskopisk kirurgi för denna patientgrupp har ännu inte visat sig vara bättre för fostret men kommer möjligtvis i framtiden att ha en plats. Prenatal intervention av specifika tumörer, cervikala, pericardiella, mediastinala och sacrococcygeala teratom är inte speciellt vanligt men kan vara mycket utmanande med hög mortalitet, framför allt på grund av masseffekten som de bidrar med eller hemodynamiken, exempelvis på grund av blödning vad gäller fetal intervention. För att kunna ta hand om dessa så krävs ett standardiserat omhändertagande för att kunna avgöra vilken behandling som är bäst för barnet men även för att kunna erbjuda abort. Ex-utero intrapatum behandling En metod som kan behöva användas är den så kallade Ex-utero intrapatum behandlingen (EXIT) vilken initialt togs fram för att kunna ta bort trakeala clips på barn behandlade intrauterint för kongenitalt diafragmabråck. Clipsen appliceras
www.svenskkirurgi.seRkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=