62 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Akut kirurgi I nord och syd Fourniers gangrän eller nekrotiserande fasciit utgående från den perineala regionen, är uppkallat efter den franske venereologen Jean Alfred Fournier men var beskrivet redan tidigare(1). Fournier beskrev 1883 fem fall, alla yngre män. På norra halvklotet förknippas tillståndet med riskfaktorer som ålder, diabetes och alkoholism. I syd är det inte ovanligt hos yngre, till synes friska personer, som framgår av en stor ofta refererad sammanställning(2). Här tillkommer faktorer som malnutrition och HIV-infektion(3). Män drabbas mycket oftare än kvinnor. Tillståndet är relativt sällsynt och därför kan det lätt förbises och viktig snabb behandling kan fördröjas. Jag har själv bara sett två fall, ett i Tchad och ett i Sverige. Patofysiologi Utlösande faktorer kan vara trauma, hudinfektioner, urinvägsinfektion, genitala infektioner, abscesser och tumörsjukdomar i området. En rik flora av olika bakterier kan vara utlösande genom tromboser i arteriolae, obliterativ endarterit, utlöser ischemi och nekros i fascior. (fig 1) Vilket genererar en snabbt spridande subkutan nekrotiserande infektionsprocess. Den följer i huvudsak Scarpas subkutana fascia, vilket förklarar att nekrosen i undantagsfall kan gå ända upp till klavikelplanet eller ned på låret. Som regel avgränsas dock nekrosen till perineum, genitalia och den anala regionen. Den subkutana utbredningen gör också att huden kan vara till synes relativt oskadad, vilket gör att man kan vilseledas i sin bedömning, vilket i sin tur kan föranleda en alltför begränsad kirurgisk revision. Bakteriefloran kan vara blandad – stafylokocker, streptokocker, enterokocker och anaerober. Klinisk presentation Initialt har patienten ofta svår smärta i området. Kliniska fynd inkluderar ömhet, krepitationer, erytem eller missfärgad mörk hud. Undersökningen kan behöva göras i narkos. Tillståndet kan leda till septisk chock och mortalitet. Snabb diagnos och åtgärd är nödvändig. Datortomografi kan påvisa subkutan gas eller vätska och ibland utlösande orsak som till exempel perianal eller perirektal abscess. Ultraljud och MR har också använts. En biopsi kan påvisa trombos i små artärer och fascienekros, huden är däremot ofta intakt. Bakterieodlingar och översyn av patientens vätskestatus och sockerläge är givna. Bredspektrumantibiotika ges. Intensivvård kan bli aktuell. Snabb debrediering är viktig Vid stark klinisk misstanke får inte diagnostik fördröja kirurgisk åtgärd i form av diagnostisk incision (fig 2) och därefter bred debridering av all nekrotisk subkutan vävnad fram till frisk blödande gräns. Underminerad hud excideras (fig 3). Testiklarna har separat blodförsörjning och är oftast oskadda men riskerar uttorkning om de inte hudtäcks. Om stor excision av skrotalhud är nödvändig kan testiklarna skaftas på kärlstjälken och placeras i subcutan ficka på buken eller låret. Kolostomi och/eller urinavledning, oftast då suprapubisk kateter, kan bli nödvändigt. Rekonstruktion kan ske i lugnare skede med hud- och muskellambåer och delhudstransplantation på granulerade ytor. Tillståndet för med sig långa vårdtider och viss mortalitet, där givetvis underliggande sjukdomar påverkar prognosen(4). En aktuell (2023) och extensiv översikt finns på medscape.com. Fournier Gangrene: Practice Essentials, Background, Anatomy (medscape.com) https://emedicine. medscape.com/article/2028899. Fourniers gangrän, ovanligt men dödligt Ett mycket allvarligt tillstånd som kräver snabb och omfattande kirurgi med stympande ingrepp, Fourniers gangrän är en fruktad diagnos, här får vi en aktuell genomgång av diagnosen och bästa handläggning. Jörgen Rutegård, Umeå
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=