75 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Övre gastrointestinal kirurgi FIRINOX neoadjuvant (4 cykler) och adjuvant (8 cykler). Sammanlagt 140 patienter har inkluderats (77 till neoadjuvant kemoterapi och 63 till primär resektion). Medianöverlevnaden för ITT var 25,1 månader med neoadjuvant kemoterapi och 38,5 månader med primär resektion (p=0,096). Av 120 patienter som fick minst en dos neoadjuvant och/eller adjuvant kemoterapi (säkerhetspopulation), upplevde 57,5 procent (42/73) i den neoadjuvanta gruppen och 40,4 procent (19/47) i gruppen för initial kirurgi minst en grad 3 biverkan (p=0,067). Anmärkningsvärt är dock att neoadjuvant FOLFIRINOX var associerat med signifikant högre frekvens av N0 (p=0,002) och R0-resektion (p=0,011). NORPACT 1-resultat stöder inte neoadjuvant kemoterapi som standardvård för primär resektabel pankreascancer. Professor Labori framhöll behovet av framtida kliniska prövningar med biomarkörbaserad design. Kärlresektioner vid pankreaskirurgi Historiskt sett har invasion av stora närliggande kärl varit kontraindikation för resektion. Dock har framsteg inom kirurgisk teknik, onkologisk behandling och perioperativ vård förändrat nuvarande behandlingsstandard. Dr Hanna Seppänen från Helsingfors presenterade en uppdaterad sammanfattning av den extensiva pankreaskirurgin. Enligt gällande internationella och nationella riktlinjer kan tumörer med begränsad venös och arteriell infiltration förbehandlas med neoadjuvant kemoterapi och vid regress eller stationär bild kan kirurgi med ven- och artärresektion erbjudas, med mål att uppnå R0 resektion. Venresektioner Venösa resektioner kan innebära resektion av vena porta (PV), vena messenterica superior (SMV) eller konfluens av vena porta och vena mesenterica superior (SMPV). Nämnda resektioner kräver direkt rekonstruktion. Flera olika rekonstruktionstyper är definierade: typ 1 – partiell tangentiell resektion med direkt förslutning, typ 2 – partiell resektion med patch, typ 3 – segmentell resektion med ända till ända anastomos, typ 4 – rekonstruktion med graft (allograft eller autograft). Valet av rekonstruktionsmetod görs av kirurgen under ingreppet och det finns inga aktuella rekommendationer som indikerar fördelen med en metod framför den andra. Mobilisering med Cattell-Braasch maneuver möjliggör primära ända till ända anastomoser även vid längre venresektioner utan att behöva använda en graft. Dr Hanna Seppänen har presenterat en egen retrospektiv singelcenter studie på 1 375 patienter som inte påvisade några skillnader i komplikationer mellan olika typer av venrekonstruktioner, och där var inga skillnader i långtidsöverlevnad av pankreatektomi med eller utan venrekonstruktion. En tidigare publicerad stor holländsk studie på 351 patienter med venresektioner har påvisat att segmentell resektion med ända till ända anastomos är förknippat med sämre resultat på kort och lång sikt, jämfört med partiell wedge resektion eller ingen venös resektion. Samtidig subanalys av neoadjuvant förbehandlade patienter har inte visat skillnader mellan grupperna. Artärresektioner Första beskrivningen av artärkirurgi vid pankreascancerkirurgi var redan 1973 av Fortner. Trots det ansågs arteriell infiltration av tumören länge som en kontraindikation till kurativt syftande resektion. Det har nu påvisats att artärresektion för borderline och lokalavancerad pankreascancer är möjligt. Osäkerheten finns dock kvar om fördelarna är högre än de potentiella riskerna i samband med den extensiva kirurgin. Tidiga postoperativa komplikationer specifika för pankreatektomi med synkron artärresektion kan uppkomma, som leverischemi, ventrikelischemi och förlångsammad ventrikeltömning. Risken för nämnda komplikationer är störst efter Appelby - distal pankreatektomi med resektion av trunOrdförande av HPB Nordic Professor Roland Andersson. Foto: Paulina Bereza-Carlson.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=