78 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 som de lokala återfallsfrekvenserna. De tidigare preoperativa bildserierna är baserade på DT, nya på MR med Primovist. Vi kan inte fortsätta att diskutera dCRLM utan konsensus angående preoperativ avbildning. Titta och vänta är inte ett passivt tillvägagångssätt, tvärtom är det ett tidsinställt aggressivt tillvägagångssätt. Neoadjuvant kemoterapi eller direkt kirurgi för kolorektala levermetastaser De första riktlinjerna om utbredning av levermetastasering som möjliggör kurativ resektion är beskrivna av H. Ekberg i Lund 1986. Nuvarande riktlinjer är långt ifrån detta. Dubbelvensembolisering och ALLPS Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy (ALLPS) bör användas bara om andra alternativa behandlingsmetoder inte kan användas (portavenembolisering eller dubbelvensembolisering) och enbart som ett räddningsförfarande för kolorektala levermetastaser och levercellscancer. Metoden är lämplig för yngre ASA 1-2 patienter. Dubbelvensembolisering vid vilken samtidigt embolisering av portaven och leverven utförs har beskrivits för första gången 2016. Den här metoden möjliggör större ökning av levervolym och funktion jämfört med enskild portalvenembolisering. RASPE studien 2023 har påvisat 59 procent ökning dag 27 efter dubbelvensembolisering. Den internationella randomiserade DRAGON studien jämför dubbelvensembolisering och enkel protalvenembolisering för kolorektala levermetastaser och är pågående sedan februari 2023, tre nordiska center deltar. Det planeras även en registerbaserad DRAGON studie med samma upplägg och RCT för primär levercancer med början under våren 2024. Levercellscancer Enligt aktuella internationella riktlinjer (EASL 2018) används screening för levercellscancer (HCC) endast hos patienter med levercirros. Nya 2023 EASL riktlinjer är under bearbetning. Dr Peter Jepsen från Aarhus anmärkte att riskstratifiering av patienter med cirros behövs. Vi behöver olika screeningtest för olika grupper. Begränsad till lever kan HCC behandlas med leverresektion, ablation och transplantation i kurativt syfte med förutsättning att leverfunktion är bra och markant komorbiditet inte föreligger. Vid extrahepatisk HCC ges palliativ behandling med TACE (transarteriell kemoembolisering) eller lokal radioterapi (RFA, MVA, SIRT). Radioterapi HCC är en utmanande sjukdom att behandla med radioterapi. Underliggande leversjukdom gör levern mer känslig för strålningsskador. Strålinducerad leversjukdom, RILD, väcker rädsla. Dr Inger Keussen från Karolinska Institutet har presenterat fördelarna med selektiv intraarteriell radioterapi (SIRT). Behandlingen infördes på 90-talet i världen, i Europa sedan 2003 och på KI sedan januari 2022. Vid denna behandling används radioaktiva mikrosfärer laddade med yttrium-90, vilka appliceras transarteriellt via femoralartär och leverartär direkt till tumören. Strålning är lokaliserad till 2-4 mm från mikrosfärerna och försvinner helt på avstånd mer än 1 cm. Det tillåter selektiv användning av hög dos strålning, över 120Gy. SIRT utförs i två steg. I det första steget kartläggs artäranatomin och artärer försörjande tumören, eventuella shuntar och extrahepatiska kärl lokaliseras och kan emboliseras. Efter 1-2 veckor utförs andra steget av behandlingen med transarteriell placering av mikrosfärer som bekräftas med PET-CT FDG. Allvarligaste komplikationen är radioemboliseringsinducerad leversjukdom REILD och venoocklusiv sjukdom VOD. Protonterapi Mindre studier har jämfört transarteriell kemoembolisering (TACE) och SIRT. Överlevnaden tycks vara jämförbar vid båda metoderna. SIRT är förknippat med mindre levertoxicitet. Stora randomiserade studier saknas. Dr Britta Weber från Aarhus har berättat om protonterapi för HCC. Användningen av protoner i stället för fotoner ger en mer lokaliserad behandling. Protonterapi kan användas för behandling av tumörer mycket större än 5 cm (övre gräns för radioterapi) och för patienter med Child-Pugh B. Behandlingen utvärderas nu i en klinisk studie pågående i Arhuus. Än så länge har 22 patienter inkluderats. Neoadjuvant behandling för HCC Neadjuvant behandling för HCC kan användas vid downstaging, som brygga inför planerad transplantation på grund av långa väntetider eller som selektionskriterium för att identifiera patienter med mer gynnsam prognos. Socioekonomisk status och val av HCC-behandlingsmetod. Dr Juan Vaz från Halmstad har påvisat samband mellan socioekonomisk status av patienter och val av behandlingsmetod. Knappt hälften av alla behandlade patienter med HCC hade låg socioekonomisk status. Jämfört med patienter med hög socioekonomisk status diagnostiserades de med låg socioekonomisk status mindre ofta under screening (24 procent mot 32 procent). De flesta tumöregenskaperna var likartade men patienter med låg socioekonomisk status diagnostiserades mer sällan i ett tidigt stadium av HCC (BCLC 0-A), jämfört med de med hög socioekonomisk status (24 procent mot 37 procent). 50 procent av patienterna med låg socioekonomisk status betraktades lämpliga för bästa stödjande vård medan 72 procent av patienterna med hög socioekonomisk status fick antingen kurativ (49 procent) eller palliativ (23 procent) behandling. Socioekonomisk status var inte associerad med den uppskattade medianöverlevnaden inom varje behandlingsalternativ, men en låg socioekonomisk status var Konferens HPB Nordic Övre gastrointestinal kirurgi
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=