100 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Global kirurgi Stora variationer Jag har gjort korttidsinsatser i flera länder söder om Sahara, har ett långt perspektiv som kirurg och noterar att märkligt nog ser man ibland handlingsmönster och metoder i sjukvården som är bekanta från 40-50 år tillbaka och som hängt kvar, sannolikt beroende på bristande fortbildning och svagt med impulser utifrån. Man gör som man lärde sig från början. På andra ställen är utbytet med omvärlden stort och man tar till sig det nya. Praktiska exempel Suturteknik av tarm och bukvägg liksom dissektionsteknik kan avspegla äldre grövre metoder, operationsindikationer som kroniska buksmärtor utan belagd tarmobstruktion kan föranleda operation med adherenslösning, postoperativt kan patienter efter bukkirurgi få invänta att ”tarmen kommer i gång” innan fastan bryts. Mer exempel utifrån mina kontakter med det välkända Panzisjukhuset, Bukavu i DR Kongo, och ett litet landsortssjukhus i Andoum i södra Tchad. På det första stället tar man till sig nyare metoder, som till exempel laparoskopisk bråck- och bukkirurgi och även höftartroplastiker. I Andoum gör man som man alltid har gjort, kejsarsnitt via medellinjesnitt och ljumskbråck med plastik enligt Bassini – Hackenbruch, om någon minns, med resorberbara suturer. Dyra nätplastiker Ljumskbråck är en viktig diagnos och här kan operationsindikationen, till skillnad mot i väst, vara vid även vid lindriga besvär. Det eftersom inklämt bråck kan vara dödligt på grund av svårtillgänglig sjukvård eller fördröjning från patientens sida. Operation med nätplastik för ljumskbråck, regel i väst, är sällan aktuellt beroende på kostnader för godkända nät och bristande tillgänglighet. Laparoskopisk ljumskbråckskirurgi förekommer på vissa mer avancerade sjukhus men är dyrt för patienten(1). Vad är rätt i olika kontexter och hur mycket ska man påverka och försöka ändra? Man kanske ska acceptera billiga suturplastiker och utveckla dem i stället, till exempel enligt Shouldice och McVay(2). Alternativ till dyra staplers Jag har stött på en annan kirurgisk fråga. Vid Panzisjukhuset använder man pull through teknik enligt TurnbullCutait på indikationen rektalcancer och i deras sammanhang framför allt vid svåra rektovaginala fistlar där rektum är ohjälpligt skadad efter sexuellt våld eller obstetrisk skada(3). Metoden är övergiven i Norden på grund av inkontinensproblem postoperativt men har upplevt en viss renässans i Mellan- och Sydeuropa. Man har visat resultat som är jämförbara med våra metoder med staplad eller handsydd anastomos(4). Fördelen är att metoden inte kräver svårtillgängliga och dyra staplers eller temporär avlastande stomi, vilket är lätt att uppskatta i ett resurssnålt samhälle. Den kanske också fungerar bättre på de yngre patienter som det här ofta är frågan om. Enterokutana fistlar Ett troligen underskattat svårt kliniskt scenario är tarmskador efter bukkirurgi, ofta kejsarsnitt. Den senare är en vanlig operation, sannolik både under- och överanvänd, och utförs ibland i perifera enheter och med bristande teknik. De enterokutana fistlar som uppstår är notoriskt svårbehandlade även i resursrika sammanhang, kräver långa vårdtider, ofta total parenteral nutrition och kvalificerad kirurgi. Höga tarmfistlar kan vara dödande när inte dessa resurser finns. Konsekvenserna är uppenGlobal kirurgi – skiftande förutsättningar Jörgen Rutegård, Umeå, på motorcykeln Vincent. Förutsättningarna i låginkomstländer skiljer sig himmelsvitt från rika länder, och varierar också starkt inom låginkomstländer. I storstäder som Nairobi och Kigali finns avancerad sjukvård. Däremot kan landsbygdssjukhus och kliniker i landsbygdsområden utan fungerande infrastruktur och med svag ekonomi vara av enklaste slag med stora brister i utbildning och resurser. Patientens och anhörigas brist på medel hindrar ofta föreslagen utredning och behandling.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=