106 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 2 • 2024 Kolumnen Tärningen som beslutsmetod Ska slumpen få avgöra? Det var våren 1996 och jag satt på ett café i Paris och tittade på en gul brevlåda på andra sidan gatan. På bordet framför mig låg ansökningshandlingarna till Högskoleverket och jag visste att jag var tvungen att posta dem innan brevlådan tömdes, om jag skulle ha en chans att studera på ett universitet nästa termin. Valet stod mellan en kombination av en teknisk och konstnärlig disciplin, arkitektur, eller en humanistisk och naturvetenskaplig disciplin, medicin. Tiden gick fort och brevbäraren skulle när som helst tömma brevlådan. Jag lät till slut tärningen avgöra. Tärningen som verktyg Drygt 25 år senare är tärningen som princip, om än i en mer sofistikerad form, ett verktyg i min yrkesutövning som kirurg. Nu använder jag den för att randomisera patienter i kliniska studier efter informerat samtycke. Det är vårt ultimata verktyg när vi försöker ta reda på vilken behandling som är bäst. Ska exempelvis patienter med kolorektala levermetastaser behandlas med ASA(1), ska pankreascancer behandlas neoadjuvant(2) och ska levermetastaser från bröstcancer opereras(3)? Som ung kirurg gick jag med rätta in med stor entusiasm i flera kliniska prövningar och startade därtill en egen studie(3). Jag skapade också ett case i evidensbaserad kirurgi för läkarstudenter, där uppgiften var att granska en svensk randomiserad studie som legat på BJS topplista över mest lästa artiklar. Nu, några år senare, vet jag mer om vilka utmaningar som följer med kliniska studier. Läkarstudenterna har också under sina case lärt sig, och mig, mycket om alla brister i BJS mest lästa artikel. Samtidigt ser jag att den kirurgiska utvecklingen går snabbt, att indikationer för kirurgiska behandlingar och uppföljningsprogram breddas medan vården ska spara och särintressen riskerar att påverka kunskapsstyrningen. Det enda svaret på detta ett fortsatt fokus på oberoende och smart klinisk forskning. Tärningen som förutsättning för utveckling Inom svensk kirurgi kommer vi långt med hjälp av våra register. De låter oss studera utfall i populationsbaserade underlag. Registerstudien kan påvisa samband för i mindre vanliga diagnoser eller händelser i stora grupper av patienter. Den kan däremot inte ge samma grad av evidens avseende orsakssamband som tärningen i den randomiserade studien. Här kan svensk kirurgi utvecklas och komma längre än där vi står idag. Vi som aspirerar på att vara forskningsledande kirurger skulle tillsammans med verksamhetschefer kunna bli bättre på att driva kirurgiska kliniska prövningar och ställa högre krav på vetenskapliga underlag för våra operationer. Med rätt design kan den randomiserade studien visa vilken behandling som är bäst för en grupp av patienter, inom ramen för vissa kriterier. Som behandlande läkare är vi vana att själva ha en idé om vilken behandling som är bäst för just vår patient. Det krävs ett visst mått av mod för att erkänna för patienten att kunskapsunderlaget brister, att vi inte vet vilken behandling som är bäst, och att det bästa sättet att veta mer är att randomisera. Vi kan motivera dem med att studiepatienten får chansen att pröva den senaste behandlingen och får ett extra gediget uppföljningsprogram. Tärningen behöver infrastruktur Så vad kan vi göra för att etablera fler randomiserade prövningar inom svensk kirurgi? Våra register skulle kunna vara en infrastruktur för fler registerbaserade randomiserade studier. Nationella och internationella samarbeten kan öka underlaget för rekrytering av studiedeltagare. Här kan Holland kan stå som förebild, vilket illustrerades tydligt vid BJS-föreläsningen av professor Marc Besselink på kirurgveckan i somras(4). IDEAL-konceptet (Idea, Development, Exploration, Assessment and Long-term follow-up) skulle kunna få ett större genomslag i svensk kirurgisk forskning(5). Regioner och universitet kan skapa en infrastruktur för kliniska prövningar som är tillgänglig för den forskande kirurgen. I klinisk vardag ska det vara svårare att ge en behandling som saknar stark evidens än att inkludera patienter i studier. Jag har nyligen stängt den randomiserade BRECLIMstudien i förtid (3) och drar lärdomar om den kliniska forskningens utmaningar. Trots svårigheter att rekrytera När tärningen får bestämma – om klinisk forskning och att bli kirurg Oskar Hemmingsson, Umeå.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=