Svensk Kirurgi nr 4-24

188 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 4 • 2024 Det må bära eller brista – den svåra divertikuliten Erik Palmqvist, överläkare på Östra sjukhuset i Göteborg, höll på måndagseftermiddagen ett välbesökt föredrag om den svåra divertikuliten utifrån de europeiska riktlinjerna, illustrerat av två patientfall. Föredraget refereras av vår redaktör Hanna Ribbing Wilén. Olika riktlinjer The European Society of Coloproctology (ESCP) har 2020 givit ut riktlinjer för handläggning av divertikulit som är ett konsesusdokument från en expertpanel bestående av ledande kolorektalkirurger, radiologer och gastroenterologer1. Även the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) har författat riktlinjer för vänstersidig divertikulit vilka till viss del skiljer sig från de europeiska2. Klassificering och riskfaktorer ESCP delar in divertikulitsjukdomen i tre entiteter: Symptomatisk okomplicerad divertikelsjukdom (SUDD), divertikulit samt blödande divertiklar. SUDD är ett något omdebatterat begrepp som innefattar symtom som buksmärta och uppblåsthet hos patienter med divertiklar men i frånvaro av inflammation, och används i regel inte i Sverige. Ungefär 35% av nedre GI-blödningar uppskattas vara orsakade av blödning från divertiklar. Divertikuliter i sin tur delas in i akuta okomplicerade respektive komplicerade divertikuliter. De komplicerade kännetecknas av täckt perforation, abscessformation eller perforation med purulent eller fekal peritonit. De senare graderas enligt Hinchey I-IV enligt peroperativa fynd där Hinchey I motsvarar en lokaliserad parakolisk abscess, II en abscess som sträcker sig till lilla bäckenet, III perforation med purulent peritonit och Hinchey IV en perforation med fekal peritonit. Kronisk divertikulit delas i sin tur också in i komplicerad och okomplicerad, där okomplicerad innefattar väggförtjockning och persisterande inflammation och komplicerad sjukdom kännetecknas av strikturutveckling eller fistlar, vanligtvis till urinblåsan. Riskfaktorer för att utveckla divertikulos är hög ålder och fetma. Riskfaktorer för divertikulit är rökning, övervikt och vissa läkemedel bland annat NSAID, opioider och kortikosteroider. Risken för akut komplicerad divertikulit är större vid förstagångsinsjuknande jämfört med recidiverande sjukdom. Handläggning och uppföljning ESCP rekommenderar datortomografi vid förstagångsinsjuknande för att fastställa diagnos, många okomplicerade divertikuliter kan mycket väl handläggas i öppenvård. Antibiotika rekommenderas bara vid akut komplicerad divertikulit eller hos immunosupprimerade. Fasta är inte nödvändigt utom inför akut operation eller vid försämring, men patienterna kan ha svårt att tolerera mat. Angående uppföljning efter genomgången datortomografi-verifierad okomplicerad divertikulit så är det enligt ESCP sannolikt inte nödvändigt för symtomfria patienter, men alla övriga rekommenderas koloskopi eller motsvarande efter 6 veckor. Det finns ingen evidens för att vare sig högt fiberintag, probiotika, antibiotika eller antiinflammatoriska läkemedel kan minska risken för återinsjuknande. Akut kirurgisk behandling Hemodynamiskt stabila patienter med fri gas och/eller vätska kan observeras. För Hinchey I-II rekommenderas dränering av abscesser större än 3 cm men det är oklart om dränage minskar risken för behandlingssvikt. Vid Hinchey IV rekommenderas öppen eller laparoskopisk resektionskirurgi, där anastomos med eller utan avlastande stomi kan övervägas hos immunkompetenta patienter som är hemodynamisk stabila. För Hinchey III anger de europeiska till skillnad mot de amerikanska riktlinjerna att peritonealt lavage är ett alternativ till resektionskirurgi. Sedan 90-talet har det gjorts åtminstone 4 RCT:er och metaanalyser på lavage för Hinchey III där man såg minskade kostnader och minskad risk för kolostomi men ökad risk för abscess och fortsatt infektion samt för att en perforerad tumör inte upptäcks i lavage-gruppen jämfört med de resecerade. Kirurgveckan Hanna Ribbing Wilén, Stockholm hanna.ribbing-wilen@ regionstockholm.se,

RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=