189 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 4 • 2024 Vid lavage är det viktigt att se att det är purulent och inte fekal peritonit men man ska vara försiktig med att lösa adherenser då det riskerar att perforera. Elektiv kirurgisk behandling Enligt ESCPs riktlinjer kan elektiv operation vara indicerat redan efter två okomplicerade divertikulitskov för att förbättra livskvalitén, men hänsyn ska naturligtvis tas till allvarlighetsgrad och patientens allmänna hälsotillstånd. Samma principer gäller efter genomgången komplicerad divertikulit. Kirurgi är inte indicerat för att förebygga komplicerad divertikulit. Vid utveckling av fistlar eller persisterande abscesser rekommenderas i första hand laparoskopisk operation om möjligt, med eller utan anastomos. Peroperativt vid anastomos kan man med fördel göra ett läcktest med luft i rektum för att upptäcka och åtgärda eventuella anastomosläckage. Om det inte finns misstanke på cancer kan en tarmnära resektion för att bevarande a. mesenterica inferior göras för att inte äventyra blodcirkulation och nervfunktion. Uretärstent medför ökade kostnader och längre operationstid men kan övervägas i utvalda fall, och auditoriet framhöll att det kan vara till stor hjälp då uretären i många fall kan vara indragen i inflammationen och förlöpa annorlunda. Huruvida vänster flexur behöver lösas ned vid anastomosering får avgöras av kirurgen. Ibland, som vid det första patientfallet som drogs under sessionen, går det inte att elektivisera kirurgin eftersom patienterna återinläggas på sjukhus på grund av täta recidiv och då behöver opereras under vårdtillfället. Diskussion Flera frågor diskuterades under sessionen. En aspekt på Hartmann kontra lavage och direktanastomos är att det i många regioner är näst intill omöjligt att få sin stomi nedlagd vid ett Hartmannförfarande, och särskilt inte inom 6 månader. Riskfaktorer för att lavage fallerar är ålder >80, ASA ≥III, sepsis eller immunsuppression -och här räcker så lite som 10mg Prednisolon per dag. En annan fråga som diskuterades var hur säker man måste vara på att det är divertikulit och inte koloncancer inför både akut och elektiv operation, det vill säga om operationen ska ske enligt cancerprinciper eller om en mer tarmnära resektion är tillräcklig. Att akut bara lägga en avlastande stomi för att få divertikuliten att kallna och utreda senare fungerar oftast inte. Vid koloskopi kan det också vara svårt att passera en stel eller strikturerad sigmoideum för att helt utesluta cancer. Ibland går det lättare när man peroperativt kan guida endoskopet utifrån, och på vissa ställen används preoperativ MR för att ge en fingervisning inför operation. Detta illustrerades av det andra patientfallet där orsaken till kolonileus inte helt kunde fastställas och där malignitet också misstänktes peroperativt. Man lade därför upp en avlastande stomi och en mukös kolonfistel som båda släppte efter en vecka varvid patienten behövde reopereras. MR gjordes inför reopertionen och ingav inte misstanke på cancer. Elektiv operation efter divertikulit är många gånger ett komplicerat ingrepp, och frågan uppkom om inte detta borde centraliseras och patienterna dras på kolorektalkonferens? Så verkar inte ske ute i landet, men det är något som tål att tänka på. ■ Refernser: 1. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, Barbara G, Biondo S, Boermeester MA, et al. European Society of Coloproctology: guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2020;22 Suppl 2:5-28. 2. Hall J, Hardiman K, Lee S, Lightner A, Stocchi L, Paquette IM, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Diseases of the colon and rectum. 2020;63(6):728-47. Kirurgveckan Erik Palmqvist, överläkare på Östra sjukhuset i Göteborg. Hedersledamöter i Svensk Kirurgisk Förening: Christina Jansson och Barbara Dürr Grattis!
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=