196 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 4 • 2024 Kärlkirurgi Aortadissektioner Incidensen av typ B aortadissektion (TBAD) uppskattas till 3,9-6,0 per 100 000 person-år1-3. Den traditionella Stanford klassifikationen av aortadissektion innehåller två grupper: typ A och typ B. Typ B aortadissektion är en dissektion där den mest proximala intima skadan, kallas ”entry tear”, är belägen efter vänster subklavias avgång. Sedan 2020 klassificeras även dissektioner med intima skada i aortabågen separat (non-A, non-B dissektion, fig 1). Typ B dissektioner står för cirka 30-40 % av alla aortadissektioner. Diagnosen delas in baserad på om den är komplicerad eller ej, samt baserad på tid som har gått sedan dissektionen inträffade, akut är mindre än 14 dagar gammal, subakut 15-90 dagar gammal och kronisk äldre än 90 dagar. Vad är komplicerat? Ungefär hälften av TBAD anses vara komplicerade, vilket definieras som förekomst av ruptur, organ malperfusion av tarm, njurar, ryggmärg eller extremiteter samt refraktär smärta eller icke-behandlingsbart persisterande högt blodtryck. Definitionen av refraktär smärta är något vag i litteraturen men riktlinjer från American Society for Vascular Surgery (SVS)4 föreslår smärta som varar längre än 12 timmar trots medicinsk behandling. Komplicerad sjukdom kräver akut åtgärd, vilket idag sker med ett thorakalt stentgraft eller Thoracic EndoVascular Aortic Repair (TEVAR). Detta ingrepp syftar till att täcka den primära intimaskadan, och därmed återföra blodflödet till äkta lumen i aorta. Nuvarande behandling är baserad på de ovan nämnda faktorerna det vill säga komplicerade eller okomplicerade, akuta eller kroniska, såväl som åtföljande samsjukligheter. En universell del av behandlingen av är standard medicinsk terapi (SMT) i form av smärtlindring och blodtryckssänkande terapi, oftast med β-blockerare, för att lindra belastningen på aortaväggen och minska trycket i falska lumen. Livsstilsförbättringar och modifiering av kardiovaskulär riskprofil rekommenderas på lång sikt. Ska man behandla okomplicerad sjukdom? Riktlinjerna rekommenderar TEVAR för behandling av komplicerad sjukdom. Däremot råder osäkerhet kring rollen av TEVAR för behandling av dissektioner som är okomplicerade i det akuta skedet. Flera analyser har funnit att tidig TEVAR ger förbättrad aorta remodulering, det vill säga minskad risk för aneurysmatisk vidgning av falska lumen och möjligtvis bättre överlevnad. Samtidigt medför TEVAR risk för alvarliga komplikationer, till exempel stroke, spinal ischemi, retrograd typ A dissektion och död. Flera retrospektiva serier och två relevanta randomiserade studier5-7 har försökt få klarhet om en tidig TEVAR leder till förbättrad överlevnad vid en okomplicerad TBAD på sikt. Slutsatserna av studierna har inte varit tillräckligt övertygande för att implementera TEVAR som del av standardbehandlingen vid okomplicerad TBAD. En nylig studie8 visade att det inte finns någon konTo stent or not to stent? – SUNDAY studien Kevin Mani, Uppsala, kevin.mani@uu.se Angelos Karelis, Malmö, karelisangelos@gmail.com Robert Lind, Linköping, robert.lind@regionostergotland.se Fig. 1. Tradionella Standford klassificeringen (A) vs den nya TEM aorta dissektion klassificeringen (B)
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=