200 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 4 • 2024 Kärlkirurgi Transport vid rupturerat bukaortaaneurysm – kan vi lära oss något av Storbritannien? Kärlkirurgin i Storbritannien är koncentrerad till arteriella enheter för att förbättra resultaten, en utmaning är hur rupturerade aortaaneurysm ska hanteras utan stora fördröjningar. Under det kärlkirurgiska vårmötet i maj presenterade Rachel Bell erfarenheterna från Storbritannien och vi får här ett referat av två ST-läkare. Det kärlkirurgiska vårmötet Årligen anordnas det kärlkirurgiska vårmötet där både svenska och internationella gäster föreläser om olika aktuella ämnen inom kärlkirurgi. I år anordnades mötet i Stockholm den 15-17 maj. En av de internationella föreläsarna var Rachel Bell som till vardags arbetar som kärlkirurg på St Thomas sjukhus i Newcaste, Storbritannien. Hon är medlem i ett nationellt multidisciplinärt team som arbetar med att förbättra vården för patienter med akut aortasyndrom, samt ordförande för Vascular Society of Great Britain & Ireland. Hon höll en föreläsning med titeln ”Hur långt kan vi förflytta patienter med rupturerat bukaortaaneurysm?”. Ämnet är relevant för kärlkirurgerna i Sverige då transportsträckorna ofta är långa, och vissa län saknar möjlighet till transport med egen helikopter. Vi sammanfattar här innehållet på föreläsningen. Centraliseringens betydelse I Storbritannien har man sedan drygt 10 år tillbaka centraliserat den kärlkirurgiska vården, där varje arteriell enhet har ett upptagningsområde på 1,5-2,5 miljoner personer. Målet har varit att behandla rätt patienter på en enhet med rätt kompetens eftersom högre volym ofta leder till bättre utfall. Ett bra exempel på detta är just St Thomas sjukhus som har haft betydligt högre volymer av patienter behandlade för bukaortaaneurysm än andra arteriella enheter i Storbritannien, och man har sett bättre utfall för patienterna. Årligen behandlas ungefär 94 rupturerade bukaortaaneurysm på St Thomas sjukhus. Tidigare forskning har visserligen inte visat signifikant skillnad i överlevnad för patienter som förflyttats för behandling av rupturerat bukaortaaneurysm jämfört med de som behandlats på den enhet som först tog emot patienten. Däremot har man visar att förflyttade patienter har längre vårdtider på intensivavdelningen och på sjukhus överlag, samt att kostnaden för vården ökar när patienten transporteras. Tidsförluster av olika orsaker Tiden i transport är inte det enda som avgör tiden till behandling vid rupturerat bukaortaaneurysm, utan det är flera omständigheter om spelar in. Det kan handla om att patienten söker sent för sina symtom eller att diagnosen fördröjs efter ankomst till en akutmottagning. Vidare kan det vara väntetid till datortomografiundersökning och senare till transport till annat sjukhus. Dessa förseningar innebär förlängd tid i chock vilket är ogynnsamt för prognosen, framför allt för äldre patienter. Konceptet permissiv hypotension har tidigare betraktats som klart gynnsamt och rekommenderas fortsatt i senaste europeiska aortaaneurysm guidelines i det akuta omhändertagandet av patienter med rupturerat aortaaneurysm. Nu pågår intensiva debatter kring detta koncept då evidensen pekar på att förlängd tid i chock är associerat med organskador och organsvikt. Förlängd tid till åtgärd har i studier inte visat sig att påverka den totala dödligheten men däremot leder den till ökad morbiditet på grund av ischemisk kolit, extremitetsischemi, fler reoperationer för trombotiska komplikationer, blödningskomplikationer, akut njursvikt och sårruptur. Tidigare forskning Flertal relevanta studier som kan vägleda handläggningen av rupturerat bukaortaaneurysm inte minst när det gäller transport av dessa patienter togs upp. IMPROVE-studien från 2014 har visat att ruptur jourtid leder till sämre utfall men att EVAR vid rupturerat bukaortaaneurysm inte förbättrar överlevnaden. Samma studie har även visat ökad mortalitet vid blodtryck under 70 mmHg och Emma Åkerberg, Sundsvall emma.akerberg@rvn.se Laura Hautala, Sundsvall laura.hautala@rvn.se
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=