212 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 4 • 2024 Global kirurgi ligt. Det betyder inte på något sätt att det är lätt men ingen kirurg har väl någonsin stoppats av en utmaning? Det krävs ett mycket stort engagemang, god lokalkännedom, välfungerande samarbeten och hyfsad finansiering för att nämna några grundförutsättningar för att lyckas. Väldigt viktiga tillgångar har varit de läkarstudenter och ST-läkare som involverats i de olika projekten. Myt 3. Det går inte att göra randomiserade prövningar om metodval vid operation av ljumskbråck hos kvinnor En av studierna handlade om val av öppen kirurgisk metod för operation av kvinnor. Även detta fält var behäftat med idén att ljumskbråck hos kvinnor är så ovanligt att de inte går att genomföra en RCT med denna frågeställning. I världen lever cirka 220 miljoner människor med ljumskbråck10. Om en tiondel är kvinnor så motsvarar det över 20 miljoner. Forskning bedrivs på sjukdomar som är mycket ovanligare än så. Mycket riktigt så visade det sig att det fanns många intresserade, potentiella studiedeltagare och RCTn var i allra högsta grad genomförbar. Dr Alphonsus Matovu, som är allmänkirurg i Uganda och doktorand på KI, disputerar våren 2025 på en avhandling om ljumskbråck hos kvinnor där denna RCT ingår. För närvarande är ungefär 10 av landets cirka 500 kirurger registrerade som doktorander. Om ingen av dem hinner före så blir Dr Matovu Ugandas fjärde disputerade kirurg. Myt 4. Kirurgi är dyrt med låg kostnadseffektivitet För att övertyga beslutsfattare och finansiärer är det viktigt att använda ett språk som de förstår. Därav blir hälsoekonomiska analyser nödvändiga. I studie efter studie har vi funnit att operation för ljumskbråck är höggradigt kostnadseffektivt i alla våra studieländer11,12. I det lite större perspektivet har vi även räknat på hälsovinster och kostnader om man skulle eliminera sjukdomsbördan av ackumulerade ljumskbråck i våra studieländer. Med en aggressiv budgetstrategi i Ghana skulle det vara möjligt att eliminera befintliga, uppskattningsvis 1,4 miljoner, ljumskbråck på tio år under förutsättning att 1 200 operatörer kan göras tillgängliga inom tre år och till en total kostnad av 194 miljoner USD. Hälsovinsten består av 1,5 miljoner DALYs13. Vips så finns en prislapp på hälsovinsten på nationell nivå och beslutsfattare på hälsoministeriet kan jämföra med och prioritera relativt andra insatser i hälsosektorn. KI-doktorand och hälsoekonom Zin Min jobbar vidare med hälsoekonomiska analyser och modeller på riktigt stor skala i Afrika söder om Sahara. Mot nya sanningar Det finns fortfarande brister i vår kunskap om kirurgi i låg och medelinkomst länder och för att fylla dessa hål bedrivs flera intressanta projekt varav några beskrivs nedan. Kan kirurgisk färdighetsträning accelereras med 3D-simulering? En ny RCT som handlar om kirurgisk färdighetsövning och den möjliga nyttan av modellbaserad simulering där vi kommer inkludera 22 AT-läkare och ett förväntat antal av 440 patienter har precis initierats i Uganda. I skrivande stund håller KI-doktorand och leg läkare Olof Bladin på att följa upp de närmare 100 patienter som opererades under den två veckor långa kursen där sex ugandiska ATläkare deltog. Bland andra Pär Nordin och Fredrik Lindmark från Östersund var på plats och undervisade och examinerade våra trainees. Fem av sex klarade examinationen som följer den checklista som utvecklats av American College of Surgeons ”Operative Performance Rating System”. Utbildningsinsatsen inklusive 3D-modellen och instruktionsfilmer har utvecklats med kärlkirurg Joy Roy och medicinsk pedagog Jonas Nordqvist, båda på KI/KS i samarbete med kollegor på Mayo Clinic där den testkörts på deras ST-läkare. Modellen ingår i ytterligare två studier med läkarstudenter på KI, AT-läkare i Uganda och Associate Clinician-trainees i Sierra Leone. Läkarstudenterna utgörs av de som går vår valfria kurs i global kirurgi på KI med hands-on undervisning av bland andra dream-team kirurgerna Maria Melkemichel (KS), Fredrik Lohmander (KS) och Mathias Bergström (Södertälje). Kvinnor och barn Vi vet att bråckkirurgi på barn i Uganda i första hand utförs av allmänkirurger och legitimerade läkare. En väldigt liten andel utförs av landets få barnkirurger. Det är antagligen en bra fördelning så att barnkirurgerna kan ägna sig åt mer avancerad kirurgi, som också är eftersatt. Det finns dock anledning att närmare studera effekterna av denna task sharing som praktiseras. KI-doktorand Salim Tamimi som är allmänkirurg och ST i barnkirurgi på KS och inleder därför i sommar nästa spännande RCT där kirurger och legitimerade läkare ska operera barn 1-12 år gamla. 350 barn kommer inkluderas i studien där kirurgisk säkerhet blir primärt utfallsmått. Modellbaserad träning i suturplastik för ljumskbråck, Masanga Hospital, Sierra Leone. December 2022.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=