214 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 4 • 2024 En lässtund i sommaren när det regnar. Det är några artiklar i olika ämnen. De för mig åter till frågan varför resultaten är så olika. Om det är samma sjukdom som opereras med samma metod borde det då inte bli lika? Men så ser det inte ut. Den vidare tanken blir att om vi alls kan göra något åt olikheten är det då resultatet i mitten som vi bör sträva efter, som är det vanligaste och mest jämlika resultatet. Det bästa liksom det sämsta resultatet är ju båda ytterligheter och kan inte representera det normala. Men så vill vi ha det bästa, fast det är en ytterlighet, och samtidigt bli av med det olyckliga sämsta. Vill vi verkligen förvandla kirurgin till en tävling mot det yttersta bästa? Jag undrar det, för kirurgin kommer aldrig räcka med bara det bästa till patienterna och det finns omständigheter som talar för att det är klokare att satsa på resultaten i mitten. Det goda är gott nog och det bästa är det godas fiende, heter det. Är det kirurgen, operationen, sjukdomen eller patienten som förklarar att resultatet ser olika ut för till synes lika behandlingar? Är det kanske så att det är avläsningen av resultatet av behandlingen som gör olikheten, att det rent av är lika resultat men avläses olika och rapporteras olika? Det finns skäl att studera förklaringen närmare. Kvalitet Låt mig börja med att tala om skillnaderna som kvalitet som går från låg till hög. Vi vet också att antalet av en given kvalitet inte är normalfördelad utan mer liknar en geometrisk fördelning. Den bästa kvaliteten är enstaka. Som exempel, antalet tennisspelare i världen som spelar i nationella mästerskap är kanske 100 000 och de som ibland tävlar utanför egna landet är kanske 10 000. De professionella spelarna är 1 000 varav 100 deltar i de fyra Grand Slam turneringarna där det är tio som kan nå finalen. Ungefär så ser det ut med antalet spelare på varje kvalitetsnivå. Det ser lika ut för golfspelare och kanske också för kirurgerna, men det finns inga kirurgiturneringar så det är kanske sant att 80% av kirurgerna är bättre än genomsnittet. Det ser ut som att kvalitet följer en logaritmisk skala och andelen av alla utövare (Q) som når en given kvalitetsnivå (n) är proportionell mot Qⁿ där 0<n≤1. Läsaren kan fundera vidare på hur det förhåller sig med de vetenskapliga artiklarna. Hur många är kioskvältare och hur många är om saker som vi redan vet. Min diskussion här måste handla om resultaten som upprepas i nya undersökningar. Det är sådana undersökningar som kvalificerar för metaanalyser om de är randomiserade och systematiska analyser när det är register. Kirurgen Nu är operationen inte bara kirurgens prestation men vilka grunddrag vill vi att kirurgen skall ha? Mental stabilitet alla tider på dygnet, självkontroll vid påfrestning, stabil hand utan tremor, lugna precisa rörelser i såret, naturlig auktoritet på salen. Det är fem drag som många håller med om är önskvärda hos kirurgen. Hur ser fördelningen av nivån på sådana egenskaper ut i kirurgkollektivet? Skulle den vara normalfördelad eller mer likna den för tennisspelarna? Det är många saker som kirurgen skall lära sig utöver kirurgins kunskapsområde, både det tekniska med allt fler sofistikerade instrument och det icke-tekniska i inställningen till behandlingen och empati med patienter och personal. Det finns några undersökningar som jämför enskilda kirurgers resultat med betydande skillnader för samma operation men för min diskussion är jag intresserad av resultat som visar medelvärden av flera kirurgers arbete. Det betyder att jag tror att skillnaderna beror mer på kulturella skillnader. Jag har opererat på rätt många sjukhus och sett på när kirurger opererar på andra. Det har varit tydligt att kirurger skolas i olika traditioner som ger skillnader i små och stora saker. För många som följt Henrik Kehlets arbete och det internationella ERAS bör det stå klart att sådana kulturella skillnader kan ge olika resultat. Vårdtiden NPO (nothing per os) efter bukoperationer var länge självklart och när kirurgin nu äntligen låter patienterna dricka och äta som de förmår så förblir just detta ett av de bästa exemplen på hur starka kulturella skillnader kan vara och hur lång tid och hur många undersökningar som behövs för att överge en given kultur. Den patient som äter har också tarmpassage och det var lika kulturellt hur patienten måste sköta tarmen innan hemgång.Tarmens funktion styrde vårdtiderna som ett uttryck för kultur mer än biologi och teknik. Kehlet höll föredrag på tyska kirurgföreningens årsmöte i Berlin en Reflektion Per-Olof Nyström, pensionerad överläkare och professor i kirurgi, Linköping. p-o.nystrom@telia.com Kirurgisk kultur har betydelse för resultatet
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=