216 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 4 • 2024 hemorrojder som avlägsnas men det ingår inte i stadieindelningen. Normalt betyder svårare sjukdom (grad IV) en längre operation med sämre behandlingsresultat, här liksom med andra sjukdomar. Den genomsnittliga operationstiden per behandlingsarm i randomiserade studier varierar mycket, från 12 minuter till 53 minuter för traditionell hemorrojdektomi och från 9 minuter till 36 minuter för staplad anopexi (Fig. 3). Det är så stora skillnader att det bara kan förklaras av att utförandet av operationerna är mycket olika och antagligen innehåller en eller flera lokala traditioner om vad som ingår i operationen, eller inte. Hemorrojdbehandlingen är antagligen ett exempel på när lokala kulturella uppfattningar får råda fullt ut utan tillräcklig peer-review. Diagnosen och operationen är oftast beslut av enskilda kirurger utan insyn eller redovisning. Vi kan förstå att behandlingsresultaten brister i precision, även för randomiserade studier. Om att läsa resultatet Jag har ett långvarigt intresse för de postoperativa infektionerna. Deras förekomst och förebyggande är också ett område för kulturella influenser. Att det finns tre förklaringsmodeller till infektionerna, hygien, fysiologi och kirurgisk teknik, räcker för att förstå att preventionen har olika intressenter. De utanför kirurgin är intresserade av hygien eftersom de inte vet hur patologisk fysiologi och operationstekniken kan öka risken. Samma intressenter vill att kirurgerna mäter förekomsten av infektionerna. Det antas visa kvaliteten på verksamheten och behövs för att förstå hygieniska åtgärder. Det är inte lätt att mäta förekomsten av postoperativa infektioner. Det finns många definitioner av sådana infektioner och gränserna beror på vem som tittar och hur ofta. Resultaten blir beroende av vilket protokoll som används men även med samma protokoll blir resultatet olika, även med tränad personal. I USA finns två protokoll som används på många sjukhus för att bland annat mäta infektionerna. Fig. 4 visar resultatet när båda protokollen använts på samma sjukhus för att mäta just infektionerna. På några sjukhus är frekvensen ganska lika och skillnaden speglar nog att uppföljningen är olika lång. På andra sjukhus är det en för stor skillnad som måste ha andra förklaringar. Ett öppet, genomtänkt och noggrant utformat protokoll borde finnas för all resultatredovisning även om det inte ger precis samma svar på olika enheter. Några önskningar Kirurgins praktiska kunskapsområde är nog mer sociologisk än biologisk vetenskap. Det är mycket om organisation och mänskligt beteende, hur man som kirurg ser på diagnosen och utför sin behandling. För vissa diagnoser, som cancer, har det på kort tid blivit en enorm standardisering av diagnosen, operationen och den adjuvanta behandlingen. Det finns ett precist språk för att beskriva patologin och också för den kompletterande behandlingen. Det är operationen som ännu inte beskrivs med ett språk som tillåter en subgruppering av operationen på olika risknivåer för okomplicerad läkning och prognos. För några benigna diagnoser är det för mycket ”vilda västern” och vi förstår inte varför det finns sådan skillnad i operationens utförande och resultaten. Något är fel i organisationen eller med kunskaperna när operationer tar mycket längre tid på vissa sjukhus. Det måste kunna åtgärdas bara vi visste vad det är som fördröjer. Ibland när jag instruerade en ung kirurg sa jag att du har två värdefulla instrument, klockan på väggen och torken framför dig. Använd dem klokt. Att med mer fart öka blödningen vinner ingen tid. Om det är så att kulturen har betydelse för resultatet så borde det ligga i allas intresse att öka förståelsen för hur kirurger tänker och opererar. ■ Reflektion Nyström figurer 1 - 4 Fig. 3 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324 Conventional Anopexy Fig. 3 Nyström figurer 1 - 4 Fig. 4 0 5 10 15 20 25 30 A B C D E F G H I J K L M N O P Postoperativ infektion % Sjukhus NHSN ACSNSQIP Fig. 4
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=