Svensk Kirurgi nr 5-24

Nummer 5/2024 Årgång 82 Svensk Kirurgi • Nr 5/2024 Trauma: Att utbilda traumateam Traumalaparotomi – när och hur? Miljö för lärande och utveckling Ledarskap: Svensk Kirurgi

220 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Arbetet som läkare i Försvarsmakten skiljer sig på många sätt från din ordinarie kliniska vardag. Som kirurg arbetar du brett med fokus på trauma tillsammans med andra kvalificerade och motiverade kollegor. Du utvecklas både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig insats. När vi har behov av kirurger, annonserar vi ut tjänsterna på forsvarsmakten.se/ledigajobb. Vi söker då dig som är eller snart blir specialist i kirurgi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med god fysik och beredd att arbeta nationellt och/eller internationellt. Läs mer på forsvarsmakten.se/medicinalrekrytering. Frågor? Du når oss på mail: medicinalrekrytering@mil.se ”MAN TRÄNAS I ATT HANTERA EN STÖRRE BREDD AV MEDICINSKA TILLSTÅND, BÅDE ’SKARPT’ OCH I ÖVNING.” ERIC, SPECIALISTLÄKARE Som kirurg kommer du finnas nära våra soldater i fält eller vara en viktig del i ett operationslag på en camp. Foto: Försvarsmakten/Johan Lundahl

221 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 Svensk Kirurgi Organ för Svensk Kirurgisk Förening Ansvarig utgivare, chefredaktör Jonas Wallinder Sundsvall jonas.wallinder@svenskkirurgi.se Övriga redaktörer Vladimir Gatzinsky vladimir.gatzinsky@vgregion.se Per Hede per.hede@regionvarmland.se Hildur Thorarinsdottir hildur.t@gmail.com Hanna Ribbing Wilén, hanna.ribbing-wilen@ regionstockholm.se layout Lars Eriksson lars@larsart.se Annonser Lars Johansen Kir klin, KSS, 541 85 Skövde Tel 0500-43 10 00 lars.johansen@vgregion.se Tryck Elanders Sverige AB ISSN 0346-847X Manusstopp Nr Manusstopp Utgivning 6/2024 8 november v 51 1/2025 3 januari v 8 2/2025 3 mars v 16 Svensk Kirurgisk Förenings kansli Box 738, 101 35 Stockholm Besöksadr: Klara Östra Kyrkogata 10 Tel 072-221 42 04 kansliet@svenskkirurgi.se www.svenskkirurgi.se Org nr 826001-3613 Innehåll Ledare Call for action! Martin Almquist. .........................................................................................................223 Chefedaktören reflekterar Måste man stå sitt kast? Jonas Wallinder............................................................................................................224 Kirurgveckan Årets studierektor Magdalena Plecka Östlund...........................................................................................226 Kirurgveckan Ackreditering i akutkirurgi Kirurgveckan Agneizka Popowicz.......................................................................................................227 Kirurgveckan The sustainable OR Sofia Dahlberg..............................................................................................................228 Kirurgveckan Att leva med och lära av komplikationer Lars-Göran Larsson ......................................................................................................230 Kirurgveckan Mortalitets- och morbiditetskonferensens roll och betydelse Per-Anders Larsson.......................................................................................................232 Kirurgveckan Skapa en miljö för lärande och utveckling Kristina Hagelsten. .......................................................................................................234 Kirurgveckan Hur utbildar vi traumateam? Pelle Gustafsson...........................................................................................................237 Kirurgveckan Traumalaparotomi, när och hur? Roshanak Badri............................................................................................................240 Kirurgveckan Akut laparotomi och laparoskopi på sköra äldre Karolina Helczynska-Hultman.......................................................................................242 Kirurgveckan Akuta bukväggsproblem My Blohm, Gunnar Nordqvist.......................................................................................244 Kirurgveckan Tyreoideacancer – mer för ett fåtal, mindre för de flesta Jakob Dahlberg.............................................................................................................248 Kirurgveckan Hudexcisioner och lambåer vid melanomkirurgi Kim Gulis.......................................................................................................................252 Kirurgveckan Cancergenetik – up-to-date för kirurger Fredrik Persson.............................................................................................................254 Kirurgveckan Kirurgi vid missbildningar Sofia Dahlberg..............................................................................................................256 Barnkirurgi Barnbråck Hans Winberg...............................................................................................................258 Kolorektalkirurgi Radiologisk registrering av rektalcancer – reflektion kring täckningsgraden Martin Rutegård, Lennart Blomqvist............................................................................260 Bakjoursfall Akut buksmärta hos 84 åring – Del 1 Henrik Bergenfeldt, Patrik Kjärsgård Pettersson, Johan Linders...................................263 Bakjoursfall Akut buksmärta hos 84 åring – Del 2 Henrik Bergenfeldt, Patrik Kjärsgård Pettersson, Johan Linders...................................264 Minnesord Till minne av Ann Kjellin Linus Axelsson, Li Felländer-Tsai, Folke Hammarqvist, Helena Taflin............................266

222 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 Markera i kalendern! 25 – 26 september 2025 är det dags för Svenska ERCP-dagarna i Uppsala Endoskopisk behandling av gallgångsskador Teamwork påsal -nyckeln till framgång?! Live - ERCP ERCP - middag påSlottet Varmt vä lkomna! Välkommen till Basal kurs i ERCP 4 - 6 december 2024 Kursen riktar sig främst till deltagare som är i början med att lära sig att utföra eller assistera i ERCP och de deltagare som anmäler sig i team (läkare + assistent) premieras. Deltagaravgift: Läkare 14 900 kronor, Assistent 9 200 (kursavgift + fika, lunch och middag) Kursledning: Urban Arnelo, Fredrik Swahn, Hans-Ivar Påhlsson Välkommen med din anmälan via www.medinet.nu För läkare och assistenter som önskar få en grundkurs i basal ERCP Tredagars internatkurs med teori och praktiska övningar på ERCP-modeller Balingsholm Herrgård (Huddinge)

223 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 Regeringsuppdrag I somras gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att implementera KKV i Sverige genom att på olika sätt stödja regionerna i arbetet med att fasa ut sådan vård. Acko Ankarberg, sjukvårdsminister, besökte Svenska Läkaresällskapets temadag om KKV i Stockholm i oktober i fjor. Nu säger hon att ”Mycket vård är /…/ sällan detsamma som rätt eller mest ändamålsenlig vård. Medarbetare i vården och regionerna behöver /…/ få stöd i att fasa ut stora delar av den lågvärdevård som ges. Åtgärderna ska vara baserade på bästa tillgängliga kunskap”. Äntligen! För mig som ingår i Svenska Läkaresällskapets (SLS) arbetsgrupp för Kloka Kliniska Val är detta jättespännande och fantastiskt roligt. När jag föreläser på temat för kollegor runt om i landet möter jag ett stort intresse för KKV, och en känsla av ”Äntligen!”. Många kollegor har reflekterat över att vi ofta gör för mycket, till ingen nytta för patienten, samtidigt som vi har brist på sjukvårdsresurser. Kollegorna i arbetsgruppen har samma känsla – det finns ett sug och hunger efter att få göra mindre, och göra rätt. KKV handlar om att sluta göra det som inte gör nytta. Det som inte gör nytta kan bara skada. Det som gör nytta ska vi fortsätta med! Vi ska inte sluta ge sjukvård, varje dag botar och lindrar vi mängder av patienters plågor och sjukdomar. Sjukvården i Sverige håller hög kvalitet, men allt fler läkare vittnar om att vi gör undersökningar och behandlingar, trots att vi innerst inne är medvetna om att de saknar värde för patienten. Särskilt när sjukdomen inte är botbar och för att säga nej i de fallen, behövs både mod och kunskap. Inte ett sparbeting KKV handlar som bekant inte om att spara pengar, även om en ekonomisk besparing kan blir följden av att vi slutar utföra onödiga saker. Ekonomin är dock viktig på ett annat sätt, vi kan aldrig få obegränsat med resurser i sjukvården. Sjukvården konsumerar alltmer, både i absoluta tal och i relation till exempelvis BNP. Vi kan inte öka sjukvårdens andel av samhällsekonomin hur mycket som helst, och om inte vi prioriterar, kommer någon annan att göra det åt oss, och det blir garanterat sämre än om vi gör det själva. Inventering av lågvärdevård Regeringens uppdrag till Socialstyrelsen handlar bland annat om att ta fram listor på lågvärdevård. Socialstyrelsen kommer själv att skapa sådana listor, men har också bett SLS hjälpa till med listor över åtgärder att utmönstra. Bara den som handlägger patienter kan veta vad som är nyttigt eller ej. SLS har vidarebefordrat önskemålet till medlemsföreningarna, inklusive Svensk kirurgisk förening. Vi Svensk kirurgisk förenings styrelse kommer att arbeta med frågan under året, men redan nu kan du som medlem och våra delföreningar börja identifiera att välja ut onödiga åtgärder, alltså en åtgärd som idag används på fel patienter eller på fel indikation. Helst ser vi att rekommendationen är underbyggd av data publicerad i vetenskaplig tidskrift. Syftet är eftertanke Listor kan aldrig bli heltäckande. Varje patient vi möter kräver oftast ett eller många komplexa beslut, och eftersom varje patient är unik, med sin bakgrund, sin samsjuklighet och sina önskemål, måste kirurgen reflektera över nyttan och risken med åtgärden för varje patient. Denna kultur, att ständigt reflektera över de åtgärder vi utför, är målet för hela kampanjen. Vi behöver hjälpas åt Alla kirurger kan bidra med förslag för att göra vården bättre med mer åtgärder och insatser till dem som behöver, och utmönstring av de åtgärder vi inte längre behöver! Diskutera förslag på rekommendationer inom era sektioner och sänd sedan rekommendationerna till kansliet@svenskkirurgi.se ■ Ledare Martin Almquist, Lund, martin.almquist@med.lu.se. Call for Action! Kloka Kliniska Val (KKV) är en internationell kampanj med ursprung i Nordamerika. Kampanjen har som målsättning att utmönstra och deimplementera vårdåtgärder utan patientnytta.

224 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 Måste man stå sitt kast? Ambivalens, både strategi och utmaning Att hålla fast vid fattade beslut när patienten vill ändra sig är nödvändigt om man har passerat in en fas där det inte längre är möjligt att ändra sig men hur mycket får man vackla på vägen dit? Att ompröva snabba diagnoser och behandlingar kan vara ett strategiskt förhållningssätt men då krävs en struktur för när vi ska ompröva för att inte fastna i ambivalens. Vi förväntar oss att kollegorna har struktur och disciplin att hantera sådana situationer men hur mycket kan vi kräva av patienter och anhöriga. Att tvinga en patient att hålla fast vid ett tidigare beslut bör göras försiktigt men att kontinuerligt ompröva svåra beslut ger en ohanterlig situation för både patienten och läkaren. Negativa konsekvenserna av ett fattat beslut är mycket tydligare för patienten än de hypotetiska negativa konsekvenserna av alternativet som valdes bort. Bukaortaaneurysm som exempel På vår kärlkirurgiska sektion har vi återkommande diskussioner kring beslut om behandling av bukaortaaneurysm. När vi i samråd med patienten beslutar att avstå elektiv åtgärd av ett aneurysm, ska vi då erbjuda behandling i samband med en ruptur? Patientens förutsättningar för att klara sig är betydligt sämre i samband med en ruptur än vid en elektiv åtgärd. I den andra vågskålen är konsekvenserna av att avstå behandling också mycket större vid en ruptur. Genom att fråga patienten igen riskerar vi att sätta patienten i ett orimlig position att ompröva ett beslut som fattats under kontrollerade former. Om vi däremot inte frågar patienten undanhåller vi ett livsavgörande beslut. Det gör det extra svårt att situationen sällan erbjuder möjlighet till längre resonemang. Det finns också patienter som senare ångrar sig. Det vill säga vid rupturen har vi i samråd med patienten gått över till en palliativ strategi men efter några dagar vill patienten trots allt få sin ruptur behandlad. Den situationen väcker ett inte obetydligt obehag hos mig – Kan man verkligen bara ändra sig sådär? – Ska vi erbjuda alla rupturer som överlever någon dag en möjlighet att ändra sig? Jag vet inte, det blir att försöka följa en känsla av vad som ger varje enskild patient mest nytta. Men är inte det fusk? Att stå sitt kast har en moralisk underton, att försöka kasta tärningen igen kan betraktas som fusk i andra sammanhang. I vår situation är det snarare eftersträvansvärt att förbättra chanserna att patienten blir nöjd. Var gränsen går för när det är funktionellt eller acceptabelt att ändra sig är värdefullt att fundera över och diskutera, för egen del men även inför diskussioner med patienter. Detta nummer Tidningen domineras av referat från Kirurgveckan med flera artiklar om hur vi kan förhålla oss till komplikationer och lärande vilket är kanske det viktigaste vi kan göra för våra patienter. Att utveckla och underhålla en miljö där kollegor kan diskutera besvärliga frågor utan tydliga svar förbättrar inte bara arbetsmiljön utan också vården som helhet. ■ Vi fattar dagligen beslut tillsammans med våra patienter om behandling och ambitionsnivå. För att kunna komma vidare i handläggningen måste vi kunna lita på att besluten ligger fast och att alla inblandade går i samma riktning. Innebär det att man inte får ändra sig? Jonas Wallinder, Sundsvall, jonas.wallinder@svenskkirurgi.se Chefedaktören reflekterar

225 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 BENGT IHRE RESEARCH FELLOWSHIP Bf oernsgktni nIghsraen s lRa ge.s eSaor cmh FFeel llol oww sähri p d uä r i n bi nj ut ed e nb atrial l eetttt ni naot mi o ngeal sl tt rnoäetnvteerrko lbo eg si .t åGeenndoema vt v åS voebr li iggeast of rr iäsmk as t ma öf ot er snk pa er er år får du en unik möjlighet att nätverka och bygga nya fporrosjke akrt e .i Bneä nr ag t s Iahmr ae r bReetsee amr cehd Ff leelrl oa wasvh iSpv egrei gr e ms öf rj äl img hs et at ti ni l ol ms t ögda sftörro eknl itneirsoklao gf oi or sckhngi na sgtsrporkoi jreukrtg iu. n d e r t v å å r s t i d VAD INNEBÄR ETT FELLOWSHIP? Eg et tr fsot rösdk nt i il nl lgäsks at ör ed/gkel innoi ms k Bf oernsgktaIrher ee f Rt eers de ai srpc uh t Fa et ilol onwast ht i p mk l iendi shkaan, de lpeidd ne imn gi osl-oogci shkfao er sl lkenr i bn ag ss vr ee st eunr ss ek ra pk susnt nu ad iue trf öpråa sin hemklinik. Stipendieprogrammet individualiseras efter sf iönkaanns di eer oa cdhe kt ai l nl pkroomj emk tae ta tkt ni un tknl ua dkeorsat ndaedl ea rvnl aö ns åssaommt sa tnaat li ys ts iekrk, of onrssukl nt tijnä gnssst ke ör ,t ee tr iskktoi lrl smt åendd m, l ae br ao rsaotmi v ak rr äe vs us rpsåe rp loacths . Läs mer om programmet på www.ihrefellowship.se Filmpriser & stipendium På Kirurgveckan delar SIKT varje år ut årets SIKT-bagge och stipendium. Var med och tävla om bästa och mest lärorika kirurgiska film eller ansök om ett av våra stipendium. Skicka in din film eller stipendieansökan via www.laparoskopi.nu Osäker på hur man gör film? Redigeringshjälp finns att tillgå, se mer info på hemsidan. Tävlingen och stipendierna är till för alla SIKT-medlemmar. Medlemskap kostar 200 kr och då ingår årets SIKT-middag på Kirurgveckan

226 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 SPUR startskottet Min resa som ST-studierektor på kirurgkliniken, Danderyds sjukhus började med en rivstart i form av ett STkollegium följt av en SPUR inspektion. När den första SPUR-chocken hade lagt sig så insåg jag att det skulle bli ett gyllene tillfälle för oss. En hållbar struktur på utbildningen och en plan för framtida förbättringsarbeten, just genom att bli granskade. En SPUR inspektion har den, föga förvånande, effekten att den sätter lite fart och engagemang i leden. En vill ju vara bäst! Effekten av den stundande SPUR inspektionen blev att jag fick göra ett grundligt arbete av allt som skulle finnas på plats; individuella utvecklingsplaner, kontrakt, återkopplingar från externa placeringar, interna återkopplingsdokument, dokumentation av handledarsamtal, APT, interna utbildningar, tid för inlärning med mera. Grundstruktur Det blev trots allt en bra start och vi fick en struktur på många bitar, till exempel interna utbildningar som vi har en gång per månad där ST-läkarna håller i utbildningen och bjuder in en expert på området som vi kan diskutera med. I början av internutbildningstillfällena har vi alltid APT. De som inte kan närvara fysiskt ansluter digitalt. Alla ST-läkare har givetvis en huvudhandledare som de, numera, träffar regelbundet och planerar sin utbildning tillsammans med. Inläsningstid läggs in regelbundet i schemat. Vi har regelbundna handledarluncher på kliniken där vi stämmer av allt från återkopplingar, externplaceringar och där jag delger kollegorna information som jag får ta del av i egenskap av studierektor. En av mina målsättningar och syftet med återkommande handledarträffar har varit att få en gemensam syn på ST-utbildningen, vikten av återkoppling och struktur. Vi har återkommande så kallade kompetensveckor, där den kollega som har gett flest återkopplingar får en pris i form av en vandringstrofé. Det samma gäller för STläkarna. Kirurger gillar ett visst mått av tävlingsinslag och trofén är mycket åtråvärd. Strukturerad mellanjoursutbildning Danderyds sjukhus är ett stort sjukhus med högt patientflöde, och hög operationskapacitet. Därför har vi en klar linje för hur utbildningen ser ut det första året fram tills att ST-läkaren är klar för arbetet som mellanjour. För att nå dit ställs det krav på både teori och operativ färdighet. För ändamålet har vi olika körkort för till exempel gastroskopi, laparoskopisk appendectomi, laparoskopisk galla och bråck. På hemsidan har vi ett uppdaterat schema där vi fyller i vilken ST som har vilket körkort, och vilket körkort som hen arbetar på. Att ge kniven vidare har aldrig varit ett problem här och det i kombination med hög operationsvolym och ganska få ST-läkare gör att det endast tar circa 14-18 månader innan ST-läkaren kan ingå i mellanjoursledet och självständigt operera de vanligaste ingreppen jourtid. Fortsatta förbättringar Vi kommer nu i höst att införa en så kallad gaffelmottagning där en specialist handleder 2-3 ST-läkare på mottagningen vilket kommer att ge ST-läkarna en bättre lärande-, och arbetsmiljö, och direkt återkoppling. Vi hoppas att det även ska leda till att minska köerna till specialist. Utöver detta har vi flera förbättringar i pipen, bland annat ett helt nytt simulatorcenter där ST-läkarna kommer att kunna öva på operationer och vi ska utforma ett program för hur träningen i simulator ska gå över till riktiga operationer. Vi försöker digitalisera återkopplingsformulären genom att varje ST-läkare har en personlig QR-kod kopplad till bedömningsmallarna. ST-läkarnas roll i utvecklingen Förändringarna har gjorts och görs fortlöpande med kontinuerlig input från ST-läkarna och i samråd med dem, något jag tror är en förutsättning för att kunna implementera förändringar. För implementering av förändringar behöver man som studierektor ha mandat att förändra och förtroende, både från ST-läkarna men inte minst verksamhetschefen. Att ha otroligt motiverade STläkare som tar stort ansvar för sin utbildning är ju ingen nackdel. Sist men inte minst så behövs det också en dedikerad erfaren administratör i teamet för att lyckas.  Kirurgveckan Magdalena Plecka Östlund, Stockholm, magdalena.pleckaostlund@regionstockholm.se Årets studierektor På årets Kirurgvecka tilldelades Magdalena Plecka Östlund priset som årets studierektor. Hon arbetar på kirurgkliniken på Danderyds sjukhus som överläkare och ST-chef. Här beskriver Magdalena själv hur hon gått till väga för att kunna organisera en bra utbildning och få ST-läkarna att trivas på kliniken.

227 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 Kirurgveckan En lucka i subspecialiseringen Den allmänkirurgiska specialiteten har de senaste åren genomgått många förändringar. Kirurger har subspecialiserat sig alltmer och både cancerkirurgi samt en del av den benigna kirurgin har centraliserats. Detta ställer höga krav på de kirurger som jourtid ska kunna lösa alla möjliga problem. Den akutkirurgiska patienten och traumapatienten kräver en bred kirurgisk och medicinsk kompetens och ofta ställs kirurgen inför mycket tidskritiska beslut. Det har de senaste åren gjort att akut- och traumakirurgin utvecklats alltmer till ett eget kompetensområde. Svensk förening för akutkirurgi och traumatologi (SFAT) har haft som mål att definiera vad subspecialiteten innebär och detta har resulterat i en ackrediteringskurs i akut- och traumakirurgi. Allsidig utbildning Kursens mål är att säkra god vård för akut- och traumakirurgiska patienter, skapa ackreditering med en klar definition av vad en akut och traumakirurg skall behärska samt säkra bakjourskompetensen på nationell nivå. Den första kursen startade för två år sedan och de första akut- och traumakirurger planeras bli ackrediterade under nästa år. Utbildningen är uppdelad i 11 delmål som består av kunskapsmål, kurser, kliniskt arbete, vetenskapligt arbete samt praktiska färdigheter. De praktiska färdigheterna skall redovisas i en loggbok med operativa ingrepp som delas in i tre kategorier från A till C. Operationer under kategori A och B är obligatoriska. Man skall ha genomfört minst 400 kategori A ingrepp, minst 48 B ingrepp och minst 20 C ingrepp. För ackrediteringen är även kurserna ATLS, DSTC och/eller ASSET/ATOM samt kurs i katastrofmedicin obligatoriska. Obligatorisk tjänstgöring skall genomföras vid större akut- och traumaenhet, neurokirurgisk och thoraxkirurgisk enhet samt randutbildningar inom ortopedi, ÖNH och intensivvård för vissa praktiska mål. Kursen avslutas med en examination som planeras i samband med kirurgveckan. Skillnaden mot bakjoursskolan Bakjoursskolan startade 2012 och rekommendationen är att alla som ska börja arbeta i bakjoursledet i landet skall ha genomfört denna. Den består av sex delmål som skall täcka områden aktuella för bakjourer. Under diskussionen framkom att det är många som går utbildningen bakjourskolan men få som sedan begär ut ackrediteringsintyget. Man noterade att båda utbildningarna har en del likheter i kursutbudet och det fanns konsensus om att man bör se över kurserna för att undvika upprepning. Däremot är ackreditering i akut- och traumakirurgi inte tänkt att ta över som en ny bakjoursskola, utan som ett komplement till bakjourskolan. Ackrediteringen riktar sig till dem som ser akut- och traumakirurgi som sin subspecialitet och behöver uppnå en fördjupning och överläkarkompetens inom området. Vidare är ackrediteringsutbildningen ett forum för diskussion av de tillstånd som man som bakjour, akut- och traumakirurg hanterar ur ett akutkirurgiskt perspektiv, samt en plattform för forskning och samarbete för landets akut- och traumakirurger.  Agnieszka Popowicz, Stockholm. agnieszka.popowicz@regionstockholm.se Ackreditering i akutkirurgi Under kirurgveckan höll Dominika Högberg och Anders Blomberg en session om ackreditering i akutkirurgi och trauma i förhållande till bakjoursskolan. Inbjudna talare var Eva-Corina Caragounis som presenterade ackrediteringsutbildningen och Per Polleryd som talade om bakjoursskolan. Man diskuterade också likheter och skillnader mellan utbildningarna. Sessionen refereras av Agnieszka Popowicz från akut- och traumasektionen på Karolinska Solna. Dominika Högberg. Anders Blomberg. Eva-Corina Caragounis. Per Polleryd.

228 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 Kirurgveckan En konstnärlig inledning Föreläsningen inleddes med ett uppmärksammat filmklipp som den nederländska konstnären Maria Koijck publicerade i samband med sin bröstcanceroperation. I filmen visas de oerhörda mängderna engångsmaterial som förbrukades i samband med hennes operation och postoperativa vård. Enligt Koijck var 60% av materialet engångsartiklar, motsvarande sex sopsäckar med avfall. Hon har gjort liknande filmer som berör förlossningsvård, akutsjukvård, kataraktkirurgi och ortopediska ingrepp, med samma obekväma slutsats avseende engångsartiklarna. Filmerna har gemensamt att de avslutas med frågan Is there another way? En viktig utmaning Professor Bouvy är hemmahörande vid Maastricht universitetssjukhus där hon är aktiv både som kliniker och forskare. Hon fortsatte föreläsningen med en redogörelse för sjukvårdens klimatavtryck globalt som motsvarar 4,4% av de totala koldioxidutsläppen. Sjukvårdsrelaterade utsläpp varierar kraftigt mellan länder och tyvärr är utsläppen sannolikt omvänt proportionella mot den inverkan de efterföljande miljöförändringarna får. Mot den bakgrunden är det rimligt att mer välbeställda länder har ett större ansvar att fundera på hur oförändrad vårdkvalitet kan upprätthållas med mindre påverkan på miljön. Det är viktigt att dessa initiativ drivs av professionen både globalt, nationellt, i samarbete med industrin och på de enskilda klinikerna. Återvinning är inte svaret I hållbarhetssammanhang har det traditionellt varit populärt med återvinning. Professor Bouvy poängterade dock att i övergången från en linjär till en cirkulär ekonomi så kommer återvinning in förhållandevis sent. Hon hänvisade till den så kallade 10R-modellen för cirkularitet, ett ramverk som tillämpas i många branscher för att göra processer mer hållbara. I tänkandet kring den cirkulära ekonomin föregås återvinning av steg som syftar till Sofia Dahlberg, sofia.dahlberg@kirub.se The sustainable OR Hälso- och sjukvård i allmänhet och kirurgi i synnerhet är resurskrävande verksamheter. I en värld som alltmer domineras av engångsinstrument och robotar blir kirurgin en betydande bidragare till utsläpp och miljöpåverkan. Årets BJS lecturer professor Nicole Bouvy byggde sin föreläsning kring dessa teman när hon presenterade sin vision för en mer hållbar operationsverksamhet. BJS lecture 2024: Årets BJS lecturer Professor Nicole Bouvy.

229 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 Kirurgveckan att reducera behovet av eller förlänga livslängden på en produkt. Professor Bouvy gav exempel på hur detta kan tillämpas inom kirurgin, att reducera behovet genom att stringent med operationsindikationer då onödig kirurgi inte bara är resurskrävande utan även potentiellt skadlig för patienten. Ett annat exempel på reducerande åtgärder kan vara att byta ut inhalationsgaser till intravenös anestesi som har betydligt lägre miljöpåverkan. Vidare påtalade professor Bouvy möjligheten att förlänga livslängden genom att använda flergångsinstrument i större utsträckning när det är möjligt. Sammanfattningsvis finns det många åtgärder som är relativt lätta att implementera och tillsammans kan bidra till att främja en kirurgisk vård som är både högkvalitativ och hållbar. Vi tackar professor Bouvy för en väl genomförd föreläsning om detta viktiga ämne! Föreläsningen kan ses i sin helhet på YouTube-kanalen Svensk Kirurgisk Förening.  10R modellen för cirkulär ekonomi (Källa: circularise.com) • Designfas • Mest hållbart • Värdeökande • Ansvarsfull användning och Dllverkning R0 – Refuse R1 – Rethink R2 – Reduce • KonsumDonsfas • OpDmera användning • Bevara och öka produktens livslängd R3 – Reuse R4 – Repair R5 – Refurbish R6 – Remanufacture R7 – Repurpose • End-of-life eller återvinningsfas • Fånga och bevara värde • Använda avfall som resurs R8 – Recycle R9 – Recover • Förlust av resurser • Värdeförlust • Miljöförstöring Landfill och incineraDon Ur Maria Koijck film om mängderna engångsmaterial som förbrukades i samband med hennes operation.

230 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 Att leva med och lära av komplikationer Jag fick äran att föreläsa om Moraklinikens rutinmässiga video- och ljudinspelning vid laparoskopisk kirurgi och hur vi använder detta i vår kliniska vardag. Videosekvenser som visade riskmoment och komplikation demonstrerades och kan för den intresserade ses på Videoarkivet i Örebro. Här några personliga reflektioner i ämnet. Kirurgiska komplikationer är vår följeslagare När vi väljer kirurgi som specialitet måste vi under hela vår karriär vänja oss vid och försöka reducera kirurgiska komplikationer och hantera dessa när dom sker. Komplikationer är en envis irriterande följeslagare som man aldrig riktigt vänjer sig vid. När man är ung blir de kirurgiska komplikationerna ibland övermäktiga och så frustrerande att man kan stå inför valet att byta specialitet till en mindre riskabel verksamhet. Ett missat blodförtunnande piller som leder till stroke hos en multisjuk patient blir inte lika uppenbart som ett avskuret kärl eller gallgång hos en kirurgisk patient. I den fantastiska boken av Moshe Schein och medförfattare Prevention and Mangament of Surgical Complications med undertiteln For surgeons, residents, lawyers and even those who never have any complications får man presenterat komplikationspanoramat på ett minnesvärt sätt med aforismer och illustrationer. Vid kirurgiska kliniken i Mora delas boken ut till alla våra nya ST läkare tillsammans med en nyutgiven bok Knivkontakt av barnkirurgen Kristine Hagelsteen Lund och handkirurg Hanna Frost Malmö. Mycket klokskap om kirurgisk utbildning presenteras i Knivkontakt och många minnesvärda sanningar presenteras i Scheins bok. The rule of two: När en kirurg redogör över hur många ingrepp hen gjort – dela antalet med två och när hen beskriver antalet komplikationer – dubblera istället. Mina egna erfarenheter Tidigt i min kirurgiska karriär delade och resecerade jag en bit av duktus koledokus under en öppen galloperation. En katastrof för patienten men även för mig. Någon riktigt möjlighet att analysera operationen fanns ju inte då vi inte hade möjlighet att filma operationerna. Att studera operationsberättelsen var inte till mycket hjälp, mer att läsa en dåres försvarstal. När den laparoskopiska kirurgin introducerades i början av 90 talet blev det möjligt att videodokumentera operationerna och detta var starten till det kirurgiska videoarkiv vi byggt upp och som användes flitigt av kirurger under utbildning men även seniora specialister. Oavsett hur noggrann man än är så trampar man på en och annan mina under sin karriär och här är några av mina misstag som bränt sig fast i medvetandet under mina år som kirurg o då är det förmodligen bara toppen av ett isberg. Listan är jag förstås inte stolt över men illustrerar en kirurgs karriär. Det kan möjligen vara till tröst för de yngre kollegor som tar sina första stapplande steg inom kirurgins bana. Man lär dig mer av att analysera sina misstag än att analysera sina kirurgiska triumfer. Dela med er av era erfarenheter Filmmediet introducerades 1899 och redan då blev det uppenbart för den innovative franske kirurgen Eugen Doyen vilken potential filmen hade. Han beskrev då ”När jag första gången såg en av mina filmade operationer insåg jag många detaljer i operationstekniken som kunde korrigeras, förenklas och förbättras”. Detta gäller även idag. Vid kirurgiska kliniken i Mora har vi sedan 2019 rutinmässigt spelat in ljud o bild vid vår laparoskopiska kirurgi. Vi har kallat det Black box konceptet och kopplat operationsfilmerna till patientens journal så att man enkelt kan studera filmen vid bland annat oväntade postoperativa förlopp. Vi använder våra filmer vid: 1. Morgonrapporter o utbildningsmöten, microteaching. 2. Analys av operationstekniken vid rutinoperationer och oväntade postoperativa förlopp. Kirurgveckan Lars-Göran Larsson, Örebro, lars-goran.larsson@regionorebrolan.se

231 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 3. Handledning av ST – direkt feedback det vill säga snabb återkoppling efter avslutad operation där man analyseras vad som var bra och vad som kunde göras bättre. Tekniken användes rutinmässigt inom elitidrottarnas värld. 4. Patientinformation visa på hur det såg ut och vid komplikationer vad som skedde. 5. Vid komplikationer där vi behöver hjälp av våra kollegor i Uppsala kan operationsfilmen sändas så att det blir tydligare för dem vad som hänt och kan underlätta planeringen inför eventuell rekonstruktion vid till exempel gallgångsskador och perforationer. 6. Filmerna används vid mortalitets och morbiditets (MoM) konferenserna för att illustrera tydligare vad som skedde. 7. Vid intressanta operationer, riskmoment o komplikationer delar vi med oss av inspelat material som presenteras avkodifierat på Videoarkivet i Örebro. Kirurgen vill väl Alla kirurger jag känner vill patientens bästa men trots detta sker komplikationer. Professor PO Nyström har beskrivit det så tydligt med ”Surgery is the most dangerous activity of legal society”. Målsättningen med våra rutiner i Mora är ju att reducera antalet komplikationer till ett minimum men trots våra ansträngningar så har vi fortsatt problem med oväntade postoperativa förlopp som resulterar i varierande grad av lidande och även dödsfall. Det är förmodligen något som man inte helt kan undvika men varje komplikation måste analyseras och presenteras på MoM konferenser och på mer frekvent förekommande mikroföreläsningar som vi försöker spränga in i schemat varje vecka. Här presenteras videosekvenser för läkarstaben. Minnesvärda utdrag som alla kirurger kan skriva under på från Moshe Scheins bok är följande: Säkerhetskulturen och kirurgens insikt om att inte vara ofelbar Förutsättningen för att man ska lyckas föra in Black box konceptet på kliniken är att säkerhetskulturen prioriteras och att man har en tydlig chef som är kliniskt förankrad och som inte har en bestraffande inställning när misstag presenteras. Ca 60 % av de misstag som sker i operationssåret är möjliga att undvika och beror på den mänskliga faktorn. Motsvarande siffra inom flygindustrin är 80 %. Med ett målmedvetet säkerhetsarbete kommer misstagen att reduceras och patientsäkerheten öka. Vi kan notera att flera kirurgkliniken i landet infört videoinspelningsrutinen men fortfarande finns brister i hur man använder tekniken i den kliniska vardagen. Nyckeln till framgång är att videon är kopplad till journalen och vid behov kan nås av alla klinikens läkare. Flera kliniker i Sverige har investerat i fantastisk inspelningsutrustning men det inspelade materialet ”ägs” av operatörerna och då förlorar man den kraft som är kopplat till just videoinspelningsrutinen. Många kliniker hänvisar till rent medikolegala aspekter som inte är utredda men det är vi kirurger som måste driva detta säkerhetsarbete för våra patienter och inte överlämna det till administrativ personal. I Mora jobbar vi vidare med Black box konceptet med ett tydligt mandat från vår klinikchef. Målsättningen är att förbättra den kirurgiska utbildningen och samtidigt ökat patientsäkerheten.  Länk till videoarkivet: https://vardgivare.regionorebrolan.se/sv/vardriktlinjeroch-kunskapsstod/videoarkivet-uso/ Kirurgveckan ƚŝůůƐĂŵŵĂŶƐ ŵĞĚ ĞŶ ŶǇƵƚŐŝǀĞŶ ďŽŬ <ŶŝǀŬŽŶƚĂŬƚ Ăǀ ĂƌŶŬŝƌƵƌŐĞŶ <ƌŝƐƚŝŶĞ ,ĂŐĞůƐƚĞĞŶ >ƵŶĚ ŽĐŚ ŚĂŶĚŬŝƌƵƌŐ ,ĂŶŶĂ &ƌŽƐƚ DĂůŵƂ͘ DǇĐŬĞƚ ŬůŽŬƐŬĂƉ Žŵ ŬŝƌƵƌŐŝƐŬ ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ ƉƌĞƐĞŶƚĞƌĂƐ ŝ <ŶŝǀŬŽŶƚĂŬƚ ŽĐŚ ŵĊŶŐĂ ŵŝŶŶĞƐǀćƌĚĂ ƐĂŶŶŝŶŐĂƌ ƉƌĞƐĞŶƚĞƌĂƐ ŝ ^ĐŚĞŝŶǲƐ ďŽŬ͘ dŚĞ ƌƵůĞ ŽĨ ƚǁŽ͗ Ećƌ ĞŶ ŬŝƌƵƌŐ ƌĞĚŽŐƂƌ ƂǀĞƌ ŚƵƌ ŵĊŶŐĂ ŝŶŐƌĞƉƉ ŚĞŶ ŐũŽƌƚ – ĚĞůĂ ĂŶƚĂůĞƚ ŵĞĚ ƚǀĊ ŽĐŚ Ŷćƌ ŚĞŶ ďĞƐŬƌŝǀĞƌ ĂŶƚĂůĞƚ ŬŽŵƉůŝŬĂƚŝŽŶĞƌ – ĚƵďďůĞƌĂ ŝƐƚćůůĞƚ͘ ŝůĚ ƐďũƂƌŶ PƐƚĞƌďĞƌŐ ;hŶĚĞƌƌƵďƌŝŬͿDŝŶĂ ĞŐŶĂ ĞƌĨĂƌĞŶŚĞƚĞƌ dŝĚŝŐƚ ŝ ŵŝŶ ŬŝƌƵƌŐŝƐŬĂ ŬĂƌƌŝćƌ ĚĞůĂĚĞ ŽĐŚ ƌĞƐĞĐĞƌĂĚĞ ũĂŐ ĞŶ ďŝƚ Ăǀ ĚƵŬƚƵƐ ŬŽůĞĚŽŬƵƐ ƵŶĚĞƌ ĞŶ ƂƉƉĞŶ ŐĂůůŽƉĞƌĂƚŝŽŶ͘ Ŷ ŬĂƚĂƐƚƌŽĨ ĨƂƌ ƉĂƚŝĞŶƚĞŶ ŵĞŶ ćǀĞŶ ĨƂƌ ŵŝŐ͘ EĊŐŽŶ ƌŝŬƚŝŐƚ ŵƂũůŝŐŚĞƚ Ăƚƚ ĂŶĂůǇƐĞƌĂ ŽƉĞƌĂƚŝŽŶĞŶ ĨĂŶŶƐ ũƵ ŝŶƚĞ ĚĊ ǀŝ ŝŶƚĞ ŚĂĚĞ ŵƂũůŝŐŚĞƚ Ăƚƚ ĨŝůŵĂ ŽƉĞƌĂƚŝŽŶĞƌŶĂ͘ ƚƚ ƐƚƵĚĞƌĂ ŽƉĞƌĂƚŝŽŶƐďĞƌćƚƚĞůƐĞŶ ǀĂƌ ŝŶƚĞ ƚŝůů ŵǇĐŬĞƚ ŚũćůƉ͕ ŵĞƌ Ăƚƚ ůćƐĂ ĞŶ ĚĊƌĞƐ ĨƂƌƐǀĂƌƐƚĂů͘ Ećƌ ĚĞŶ ůĂƉĂƌŽƐŬŽƉŝƐŬĂ ŬŝƌƵƌŐŝŶ ŝŶƚƌŽĚƵĐĞƌĂĚĞƐ ŝ ďƂƌũĂŶ Ăǀ ϵϬ ƚĂůĞƚ ďůĞǀ ĚĞƚ ŵƂũůŝŐƚ Ăƚƚ ǀŝĚĞŽĚŽŬƵŵĞŶƚĞƌĂ ŽƉĞƌĂƚŝŽŶĞƌŶĂ ŽĐŚ ĚĞƚƚĂ ǀĂƌ ƐƚĂƌƚĞŶ ƚŝůů ĚĞƚ ŬŝƌƵƌŐŝƐŬĂ ǀŝĚĞŽĂƌŬŝǀ ǀŝ ďǇŐŐƚ ƵƉƉ ŽĐŚ ƐŽŵ ĂŶǀćŶĚĞƐ ĨůŝƚŝŐƚ Ăǀ ŬŝƌƵƌŐĞƌ ƵŶĚĞƌ ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ ŵĞŶ ćǀĞŶ ƐĞŶŝŽƌĂ ƐƉĞĐŝĂůŝƐƚĞƌ͘ KĂǀƐĞƚƚ ŚƵƌ ŶŽŐŐƌĂŶŶ ŵĂŶ ćŶ ćƌ ƐĊ ƚƌĂŵƉĂƌ ŵĂŶ ƉĊ ĞŶ ŽĐŚ ĂŶŶĂŶ ŵŝŶĂ ƵŶĚĞƌ ƐŝŶ ŬĂƌƌŝćƌ ŽĐŚ Śćƌ ćƌ ŶĊŐƌĂ Ăǀ ŵŝŶĂ ŵŝƐƐƚĂŐ ƐŽŵ ďƌćŶƚ ƐŝŐ ĨĂƐƚ ŝ ŵĞĚǀĞƚĂŶĚĞƚ ƵŶĚĞƌ ŵŝŶĂ Ċƌ ƐŽŵ ŬŝƌƵƌŐ Ž ĚĊ ćƌ ĚĞƚ ĨƂƌŵŽĚůŝŐĞŶ ďĂƌĂ ƚŽƉƉĞŶ Ăǀ Ğƚƚ ŝƐďĞƌŐ͘ >ŝƐƚĂŶ ćƌ ũĂŐ ĨƂƌƐƚĊƐ ŝŶƚĞ ƐƚŽůƚ ƂǀĞƌ ŵĞŶ ŝůůƵƐƚƌĞƌĂƌ ĞŶ ŬŝƌƵƌŐƐ ŬĂƌƌŝćƌ͘ Ğƚ ŬĂŶ ŵƂũůŝŐĞŶ ǀĂƌĂ ƚŝůů ƚƌƂƐƚ ĨƂƌ ĚĞ ǇŶŐƌĞ ŬŽůůĞŐŽƌ ƐŽŵ ƚĂƌ ƐŝŶĂ ĨƂƌƐƚĂ ƐƚĂƉƉůĂŶĚĞ ƐƚĞŐ ŝŶŽŵ ŬŝƌƵƌŐŝŶƐ ďĂŶĂ͘ DĂŶ ůćƌ ĚŝŐ ŵĞƌ Ăǀ Ăƚƚ ĂŶĂůǇƐĞƌĂ ƐŝŶĂ ŵŝƐƐƚĂŐ ćŶ Ăƚƚ ĂŶĂůǇƐĞƌĂ ƐŝŶĂ ŬŝƌƵƌŐŝƐŬĂ ƚƌŝƵŵĨĞƌ͘ Egna kirurgiska misstag ϭϵϵϭ – ^ǀĊƌ ŐĂůůŐĊŶŐƐƐŬĂĚĂ ǀŝĚ ƂƉƉĞŶ ŬŝƌƵƌŐŝ Ͳ ZĞƐƵůƚĞƌĂĚĞ ŝ ǀŝĚĞŽĂƌŬŝǀĞƚ ϮϬϬϯ ϮϬϬϱ – &Ğů ƉĂƚŝĞŶƚ ƚŽŐƐ ƚŝůů ŽƉĞƌĂƚŝŽŶ ϮϬϭϮ – 'ůƂŵĚĞ ĞŶ ƉƌĞƉĂƌĂƚƉĊƐĞ ŝ ƉĂƚŝĞŶƚĞŶ Ͳ &ŝůŵ ƚŝůů ŽƉĞƌĂƚŝŽŶƐƐŬƂƚĞƌƐŬĞƵƚďŝůĚŶŝŶŐĞŶ ϮϬϭϲ – KƉĞƌĞƌĂĚĞ ĞŶ ƉĂƚŝĞŶƚ ŵĞĚ ŵĂŐƐćĐŬĞŶ ŝ ďƌƂƐƚŚĊůĂŶ Ͳ <ŽŵƉůŝŬĂƚŝŽŶ ŽĐŚ ĚƂĚƐĨĂůů ϮϬϭϴ – /ŶŐĞŶ ƐŽŶĚ ŝŶŶĂŶ ŽƉĞƌĂƚŝŽŶ ĨƂƌ ƚĂƌŵǀƌĞĚ Ͳ ƐƉŝƌĂƚŝŽŶ ŽĐŚ ĚƂĚƐĨĂůů ϮϬϮϭ – WĞƌĨŽƌĞƌĂĚĞ ƚƵŶŶƚĂƌŵ ǀŝĚ Ğƚƚ ƂǀĞƌǀŝŬƚƐŝŶŐƌĞƉƉ Ͳ >ĊŶŐǀĂƌŝŐƚ ǀĊƌĚĨƂƌůŽƉƉ ϮϬϮϮ – ^ŽŶĚƉĞƌĨŽƌĂƚŝŽŶ Ăǀ ŵĂƚƐƚƌƵƉĞŶ Ͳ ƂĚƐĨĂůů ;hŶĚĞƌƌƵďƌŝŬͿ ĞůĂ ŵĞĚ Ğƌ Ăǀ ĞƌĂ ĞƌĨĂƌĞŶŚĞƚĞƌ &ŝůŵŵĞĚŝĞƚ ŝŶƚƌŽĚƵĐĞƌĂĚĞƐ ϭϴϵϵ ŽĐŚ ƌĞĚĂŶ ĚĊ ďůĞǀ ĚĞƚ ƵƉƉĞŶďĂƌƚ ĨƂƌ ĚĞŶ ŝŶŶŽǀĂƚŝǀĞ ĨƌĂŶƐŬĞ ŬŝƌƵƌŐĞŶ ƵŐĞŶ ŽǇĞŶ ǀŝůŬĞŶ ƉŽƚĞŶƚŝĂů ĨŝůŵĞŶ ŚĂĚĞ͘ ,ĂŶ ďĞƐŬƌĞǀ ĚĊ ”När jag första gången såg en av mina filmade operationer ŝŶƐĊŐ ũĂŐ ŵĊŶŐĂ ĚĞƚĂůũĞƌ ŝ ŽƉĞƌĂƚŝŽŶƐƚĞŬŶŝŬĞŶ ƐŽŵ ŬƵŶĚĞ ŬŽƌƌŝŐĞƌĂƐ͕ ĨƂƌĞŶŬůĂƐ ŽĐŚ ĨƂƌďćƚƚƌĂƐ”͘ ĞƚƚĂ ŐćůůĞƌ ćǀĞŶ ŝĚĂŐ͘ sŝĚ ŬŝƌƵƌŐŝƐŬĂ ŬůŝŶŝŬĞŶ ŝ DŽƌĂ ŚĂƌ ǀŝ ƐĞĚĂŶ ϮϬϭϵ ƌƵƚŝŶŵćƐƐŝŐƚ ƐƉĞůĂƚ ŝŶ ůũƵĚ Ž ďŝůĚ ǀŝĚ ǀĊƌ ůĂƉĂƌŽƐŬŽƉŝƐŬĂ ŬŝƌƵƌŐŝ͘ sŝ ŚĂƌ ŬĂůůĂƚ ĚĞƚ ůĂĐŬ ďŽǆ ŬŽŶĐĞƉƚĞƚ ŽĐŚ ŬŽƉƉůĂƚ ŽƉĞƌĂƚŝŽŶƐĨŝůŵĞƌŶĂ ƚŝůů ƉĂƚŝĞŶƚĞŶƐ ũŽƵƌŶĂů ƐĊ Ăƚƚ ŵĂŶ ĞŶŬĞůƚ ŬĂŶ ƐƚƵĚĞƌĂ ĨŝůŵĞŶ ǀŝĚ ďůĂŶĚ ĂŶŶĂƚ ŽǀćŶƚĂĚĞ ƉŽƐƚŽƉĞƌĂƚŝǀĂ ĨƂƌůŽƉƉ͘ sŝ ĂŶǀćŶĚĞƌ ǀĊƌĂ ĨŝůŵĞƌ ǀŝĚ͗ ϭ͘ DŽƌŐŽŶƌĂƉƉŽƌƚĞƌ Ž ƵƚďŝůĚŶŝŶŐƐŵƂƚĞŶ͕ ŵŝĐƌŽƚĞĂĐŚŝŶŐ Ϯ͘ ŶĂůǇƐ Ăǀ ŽƉĞƌĂƚŝŽŶƐƚĞŬŶŝŬĞŶ ǀŝĚ ƌƵƚŝŶŽƉĞƌĂƚŝŽŶĞƌ ŽĐŚ ŽǀćŶƚĂĚĞ ƉŽƐƚŽƉĞƌĂƚŝǀĂ ĨƂƌůŽƉƉ ϯ͘ ,ĂŶĚůĞĚŶŝŶŐ Ăǀ ^d – ĚŝƌĞŬƚ ĨĞĞĚďĂĐŬ ĚĞƚ ǀŝůů ƐćŐĂ ƐŶĂďď ĊƚĞƌŬŽƉƉůŝŶŐ ĞĨƚĞƌ ĂǀƐůƵƚĂĚ ŽƉĞƌĂƚŝŽŶ Ěćƌ ŵĂŶ ĂŶĂůǇƐĞƌĂƐ ǀĂĚ ƐŽŵ ǀĂƌ ďƌĂ ŽĐŚ ǀĂĚ ƐŽŵ ŬƵŶĚĞ ŐƂƌĂƐ ďćƚƚƌĞ͘ dĞŬŶŝŬĞŶ ĂŶǀćŶĚĞƐ ƌƵƚŝŶŵćƐƐŝŐƚ ŝŶŽŵ ĞůŝƚŝĚƌŽƚƚĂƌŶĂƐ ǀćƌůĚ͘ ϰ͘ WĂƚŝĞŶƚŝŶĨŽƌŵĂƚŝŽŶ ǀŝƐĂ ƉĊ ŚƵƌ ĚĞƚ ƐĊŐ Ƶƚ ŽĐŚ ǀŝĚ ŬŽŵƉůŝŬĂƚŝŽŶĞƌ ǀĂĚ ƐŽŵ ƐŬĞĚĚĞ ϱ͘ sŝĚ ŬŽŵƉůŝŬĂƚŝŽŶĞƌ Ěćƌ ǀŝ ďĞŚƂǀĞƌ ŚũćůƉ Ăǀ ǀĊƌĂ ŬŽůůĞŐŽƌ ŝ hƉƉƐĂůĂ ŬĂŶ ŽƉĞƌĂƚŝŽŶƐĨŝůŵĞŶ ƐćŶĚĂƐ ƐĊ Ăƚƚ ĚĞƚ ďůŝƌ ƚǇĚůŝŐĂƌĞ ĨƂƌ ĚĞŵ ǀĂĚ ƐŽŵ ŚćŶƚ ŽĐŚ ŬĂŶ ƵŶĚĞƌůćƚƚĂ ƉůĂŶĞƌŝŶŐĞŶ ŝŶĨƂƌ ĞǀĞŶƚƵĞůů ƌĞŬŽŶƐƚƌƵŬƚŝŽŶ ǀŝĚ ƚŝůů ĞǆĞŵƉĞů ŐĂůůŐĊŶŐƐƐŬĂĚŽƌ ŽĐŚ ƉĞƌĨŽƌĂƚŝŽŶĞƌ͘ ϲ͘ &ŝůŵĞƌŶĂ ĂŶǀćŶĚƐ ǀŝĚ ŵŽƌƚĂůŝƚĞƚƐ ŽĐŚ ŵŽƌďŝĚŝƚĞƚƐ ;DŽDͿ ŬŽŶĨĞƌĞŶƐĞƌŶĂ ĨƂƌ Ăƚƚ ŝůůƵƐƚƌĞƌĂ ƚǇĚůŝŐĂƌĞ ǀĂĚ ƐŽŵ ƐŬĞĚĚĞ ϳ͘ sŝĚ ŝŶƚƌĞƐƐĂŶƚĂ ŽƉĞƌĂƚŝŽŶĞƌ͕ ƌŝƐŬŵŽŵĞŶƚ Ž ŬŽŵƉůŝŬĂƚŝŽŶĞƌ ĚĞůĂƌ ǀŝ ŵĞĚ ŽƐƐ Ăǀ ŝŶƐƉĞůĂƚ ŵĂƚĞƌŝĂů ƐŽŵ ƉƌĞƐĞŶƚĞƌĂƐ ĂǀŬŽĚŝĨŝĞƌĂƚ ƉĊ sŝĚĞŽĂƌŬŝǀĞƚ ŝ PƌĞďƌŽ ;hŶĚĞƌƌƵďƌŝŬͿ<ŝƌƵƌŐĞŶ ǀŝůů ǀćů ůůĂ ŬŝƌƵƌŐĞƌ ũĂŐ ŬćŶŶĞƌ ǀŝůů ƉĂƚŝĞŶƚĞŶƐ ďćƐƚĂ ŵĞŶ ƚƌŽƚƐ ĚĞƚƚĂ ƐŬĞƌ ŬŽŵƉůŝŬĂƚŝŽŶĞƌ͘ WƌŽĨĞƐƐŽƌ WK EǇƐƚƌƂŵ ŚĂƌ ďĞƐŬƌŝǀŝƚ ĚĞƚ ƐĊ ƚǇĚůŝŐƚ ŵĞĚ ”^ƵƌŐĞƌǇ ŝƐ ƚŚĞ ŵŽƐƚ ĚĂŶŐĞƌŽƵƐ ĂĐƚŝǀŝƚǇ ŽĨ ůĞŐĂů ƐŽĐŝĞƚǇ”͘ DĊůƐćƚƚŶŝŶŐĞŶ ŵĞĚ ǀĊƌĂ ƌƵƚŝŶĞƌ ŝ DŽƌĂ ćƌ ũƵ Ăƚƚ ƌĞĚƵĐĞƌĂ ĂŶƚĂůĞƚ ŬŽŵƉůŝŬĂƚŝŽŶĞƌ ƚŝůů Ğƚƚ ŵŝŶŝŵƵŵ ŵĞŶ ƚƌŽƚƐ ǀĊƌĂ ĂŶƐƚƌćŶŐŶŝŶŐĂƌ ƐĊ ŚĂƌ ǀŝ ĨŽƌƚƐĂƚƚ ƉƌŽďůĞŵ ŵĞĚ ŽǀćŶƚĂĚĞ ƉŽƐƚŽƉĞƌĂƚŝǀĂ ĨƂƌůŽƉƉ ƐŽŵ ƌĞƐƵůƚĞƌĂƌ ŝ ǀĂƌŝĞƌĂŶĚĞ ŐƌĂĚ Ăǀ ůŝĚĂŶĚĞ ŽĐŚ ćǀĞŶ ĚƂĚƐĨĂůů͘ Ğƚ ćƌ ĨƂƌŵŽĚůŝŐĞŶ ŶĊŐŽƚ ƐŽŵ ŵĂŶ ŝŶƚĞ ŚĞůƚ ŬĂŶ ƵŶĚǀŝŬĂ ŵĞŶ ǀĂƌũĞ ŬŽŵƉůŝŬĂƚŝŽŶ ŵĊƐƚĞ ĂŶĂůǇƐĞƌĂƐ ŽĐŚ ƉƌĞƐĞŶƚĞƌĂƐ ƉĊ DŽD ŬŽŶĨĞƌĞŶƐĞƌ ŽĐŚ ƉĊ ŵĞƌ ĨƌĞŬǀĞŶƚ ĨƂƌĞŬŽŵŵĂŶĚĞ ŵŝŬƌŽĨƂƌĞůćƐŶŝŶŐĂƌ ƐŽŵ ǀŝ ĨƂƌƐƂŬĞƌ ƐƉƌćŶŐĂ ŝŶ ŝ ƐĐŚĞŵĂƚ ǀĂƌũĞ ǀĞĐŬĂ͘ ,ćƌ ƉƌĞƐĞŶƚĞƌĂƐ ǀŝĚĞŽƐĞŬǀĞŶƐĞƌ ĨƂƌ ůćŬĂƌƐƚĂďĞŶ͘ DŝŶŶĞƐǀćƌĚĂ ƵƚĚƌĂŐ ƐŽŵ ĂůůĂ ŬŝƌƵƌŐĞƌ ŬĂŶ ƐŬƌŝǀĂ ƵŶĚĞƌ ƉĊ ĨƌĊŶ DŽƐŚĞ ^ĐŚĞŝŶƐ ďŽŬ ćƌ ĨƂůũĂŶĚĞ͗ Kirurgens reaktion Råd från Moshe Schein Ğƚ ƐĊŐ ũƵ ƐĊ ŚŝŵůĂ ďƌĂ Ƶƚ – ĚĞƚ ćƌ ƐćŬĞƌƚ ŶĊŐŽƚ ƂǀĞƌŐĊĞŶĚĞ tŚĞŶ ƚŚĞ ĂďĚŽŵĞŶ ŝƐ ŽƉĞŶ ǇŽƵ ĐŽŶƚƌŽů ŝƚ͕ ǁŚĞŶ ĐůŽƐĞĚ ŝƚ ĐŽŶƚƌŽůƐ ǇŽƵ Ğƚ ŬĂŶ ũƵ ǀĂƌĂ ĞŶ ƉŶĞƵŵŽŶŝ >ŽŽŬ ĨŽƌ ƉŶĞƵŵŽŶŝĂ ŝŶ ƚŚĞ ǁŽƵŶĚ sŝ ƐćƚƚĞƌ ŝŶ ĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ dŚĞ ďĞƐƚ ƉƌŽƉŚǇůĂĐƚŝĐ ĂŶƚŝďŝŽƚŝĐ ĂŐĞŶƚ ŝƐ ƚŚĞ ƐŬŝůůĞĚ ƐƵƌŐĞŽŶ Ğƚ ǀĂƌ ũƵ ŬƌƵƚƚŽƌƌƚ Ž ŶƵ ,ď ĨĂůů͘ 'Ğ ďůŽĚ͕ ĐǇŬůŽŬĂƉƌŽŶ ŽĐŚ ŽĐƚŽƐƚŝŵ dŚĞ ďĞƐƚ ĐůŽƚƚŝŶŐ ĨĂĐƚŽƌ ŝƐ ƚŚĞ ƐƵƌŐĞŽŶ͊ ŽŶǲƚ ŚĞƐŝƚĂƚĞ ƚŽ ƵƐĞ ĨĂĐƚŽƌ ϭϰ ;ƐƵƚƵƌĞͿ ;hŶĚĞƌƌƵďƌŝŬͿ^ćŬĞƌŚĞƚƐŬƵůƚƵƌĞŶ ŽĐŚ ŬŝƌƵƌŐĞŶƐ ŝŶƐŝŬƚ Žŵ Ăƚƚ ŝŶƚĞ ǀĂƌĂ ŽĨĞůďĂƌ &ƂƌƵƚƐćƚƚŶŝŶŐĞŶ ĨƂƌ Ăƚƚ ŵĂŶ ƐŬĂ ůǇĐŬĂƐ ĨƂƌĂ ŝŶ ůĂĐŬ ďŽǆ ŬŽŶĐĞƉƚĞƚ ƉĊ ŬůŝŶŝŬĞŶ ćƌ Ăƚƚ ƐćŬĞƌŚĞƚƐŬƵůƚƵƌĞŶ ƉƌŝŽƌŝƚĞƌĂƐ ŽĐŚ Ăƚƚ ŵĂŶ ŚĂƌ ĞŶ ƚǇĚůŝŐ ĐŚĞĨ ƐŽŵ ćƌ ŬůŝŶŝƐŬƚ ĨƂƌĂŶŬƌĂĚ ŽĐŚ ƐŽŵ ŝŶƚĞ ŚĂƌ ĞŶ ďĞƐƚƌĂĨĨĂŶĚĞ ŝŶƐƚćůůŶŝŶŐ

232 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 Ursprunget Morbiditets- och mortalitetskonferensen som en möjlighet för läkare att öppet diskutera fel och möjlighet till förbättring med kollegor uppkom vid förra sekelskiftet och parallellt med expansionen av kirurgisk vård. Ernest Amory Codman, 1869-1940 var kirurg i Boston och namnges ofta som idégivare och upphovsman till morbiditets och mortalitetskonferensen (Neuhauser, 2002). Morbiditets- och mortalitetskonferenser bedrivs sedan dess inom många medicinska specialiteter. Målsättning med konferensen Morbiditets- och mortalitetskonferenser genomförs vanligen som analys av identifierade negativa resultat i patientvården genom peer review, kollegial granskning. Målen för den klassiska morbiditets- och mortalitetskonferens är att identifiera ogynnsamma resultat förknippade med medicinska fel och kirurgiska misstag, att modifiera beteende och rutiner baserat på tidigare erfarenheter och att förhindra upprepning av fel och förutsättningar som leder till komplikationer. Konferensen har också en viktig pedagogisk roll för att förmedla kunskap och erfarenhet avseende handläggning av komplikationer som inträffat. Morbiditets-och mortalitetskonferenser genomförs på många svenska kirurgkliniker och grundprinciperna för genomförande är öppenhet förtroende och kollegialitet (Orlander et al., 2002). Konferenser får inte vara bestraffande och skall fokusera på målet förbättrad patientvård. Lagstiftningen Systematiskt kvalitetsarbete är centralt inom modern sjukvård. Arbetet har sedan lång tid influerats av det framgångsrika säkerhetsarbetet i verksamheter som flyg-, kärnkrafts och offshoreindustrin. Den svenska patientsäkerhetslagens kapitel 3 §3 anger att Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. Utvärdering på andra sätt Detta har medfört att många vårdgivare idag använder digitala system för avvikelserapportering och har en ganska omfattande organisation för genomförandet av händelseanalyser med specialiserad personal som arbetar med patientsäkerhetsarbete. Kvalitetsregister skapar också en stor mängd data som medger kvantitativ analys av resultat och komplikationer inom kirurgi. Modernt säkerhetsarbete inom sjukvården har ett omfattande vetenskapligt underlag som medfört att diskussionen kring medicinska fel flyttats från individuellt ansvar till ett systembaserat tänkesätt och arbete med medicinsk säkerhet på flera nivåer (Reason, 2000). Har konferensen spelat ut sin roll? Allt detta har gjort att den klassiska morbiditets-och mortalitetskonferensens betydelse för medicinsk säkerhet och kvalité har ifrågasatts (Anderson & Farmer, 2016; Bechtold et al., 2007; Offenbartl, 2008). Grundprincipen att kollegor själva väljer ut fall som skall presenteras och att granskning av handläggningen görs internt på kliniken av kollegor medför risk för selektion och brist på systematik samt att man missar systemfel och underliggande orsaker i organisationen. Det kan bli allt för stort fokus på individens agerande under besvärliga förhållanden. Moderniserade konferenser Det har därför diskuterats möjligheter att modernisera konferensen med systematisk dataanalys från register och klinikens egna resultat för att få en kombination av traditionellt fokus på individens insatser med ett modernt systembaserat säkerhetstänkande (Anderson & Farmer, 2016; Bechtold et al., 2007; Offenbartl, 2008). Risken med ett sådant arbetssätt kan vara att det blir mer byråkratiskt och tungarbetat samt försvårar den öppna diskussionen inom kliniken när transparensen gentemot yttre system ökar. Möjligheten att använda kvalitetsregister och på sikt våra digitala patientjournaler och bildhanteringssystem för att identifiera avvikelser skulle å andra sidan avsevärt förbättra möjligheten få med viktiga fall på våra morbiditets- och mortalitetskonferenser. Mortalitets- och morbiditetskonferensens roll och betydelse Att patienter dör eller komplikationer tillstöter inom vården kan vara en naturlig följd av sjukdom, underliggande sjukdomsprocesser, ålder och trauma men det kan också vara en effekt av bristande rutiner, resurser och kompetens inom vården. Det kan också bero på fel och misstag. När det inte går väl för våra patienter är det angeläget att analysera varför och hur vi kan göra bättre i framtiden. Per-Anders Larsson arbetar vid forsknings- och utvecklingsenheten vid Skaraborgs sjukhus som professor och är före detta överläkare i kirurgi. Kirurgveckan Per-Anders Larsson, Skövde, per-anders.larsson@ vgregion.se

www.svenskkirurgi.se

RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=