244 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 Akuta bukväggsproblem Under Kirurgveckan hade vi glädjen att moderera en State of the art (SOTA) session om akuta bukväggsproblem, ett gemensamt symposium mellan Svensk förening för akutkirurgi och traumatologi (SFAT) och Svensk förening för innovativ kirurgisk teknologi (SIKT). Föreläsningen lockade många deltagare, vilket inte är överraskande med tanke på ämnets relevans för alla kirurger som är involverade i jourtjänstgöring. Översikt Programmet bestod av fina föredrag av framstående föreläsare som presenterade den senaste forskningen och olika strategier vid handläggning av akuta bukväggsproblem. Syftet med symposiet var att erbjuda en översikt av vad en jourhavande kirurg ska kunna om bukväggsförslutning och hur akuta bukväggsbråck kan hanteras på ett evidensbaserat sätt. Att undvika ärrbråck Charlotta Larsson Wenzelberg, specialistläkare på Malmös universitetssjukhus, inledde sessionen med att presentera den senaste forskningen kring bukväggsförslutning och olika strategier för att minska risken för ärrbråck. Ärrbråck är fortsatt den vanligaste långtidskomplikationen efter bukkirurgi. Charlotta betonade vikten av att optimera förutsättningarna redan när buken öppnas. Det är av största vikt att ta sig tid att frilägga fascian i linea alba. För att undvika en överdriven rundning av navelbasen kan naveln lösas ner genom att rafen delas, följt av en rak öppning av fascian i medellinjen. Vid bukförslutning i okomplicerade patienter rekommenderas den så kallade "small bites-tekniken", med små suturtag 5 till 8 mm från fasciakanten med långsamt resorberbar sutur, 5 mm från föregående stygn och en suturkvot på minst 4:1 (tråd: sårets längd)1, 2. En alternativ metod, med lovande resultat, är att använda en förstärkningssutur, Reinforced Tension Line (RTL). Det innebär att kanten av fascian förstärks med en icke resorberbar sutur, innan den försluts med en icke-resorberbar sutur enligt "small bites-tekniken”. Charlotta har i en av sina studier visat att RTL-tekniken signifikant minskar förekomsten av ärrbråck vid öppen elektiv kolorektalkirurgi, jämfört med enbart small bitesteknik och långsamt resorberbar sutur3. Efter ett år hade RTL-gruppen en förekomst av ärrbråck på 6,3 % jämfört med 14,2 % i kontrollgruppen. Även om studien inte inkluderade akuta laparotomier finns det skäl att tro att fördelarna med RTL ökar i patienter med högre risk för sårruptur och ärrbråck. Flera kliniker i Sverige har implementerat tekniken med icke-resorberbar sutur, framför allt vid högriskpatienter. Evidensen för användning av profylaktiskt nät vid bukförslutning efter laparotomi, för att minska risken för ärrbråck, är enligt EHS-riktlinjerna begränsad4, 5. Vilken typ av bråck är det? Johanna Österberg, överläkare vid Mora Lasarett och en auktoritet inom svensk bukväggskirurgi, presenterade strategier för att differentiera mellan olika typer av akuta bukväggsbråck: kroniskt irreponibla, akut irreponibla och strangulerade bråck. Hon betonade vikten av snabb identifiering och prioritering av strangulerade bråck, där otillräcklig cirkulation kräver omedelbar diagnostik med datortomografi och snabb kirurgisk åtgärd. Vid misstanke om ett strangulerat bråck bör man undvika att försöka reponera bråcket på akutmottagningen, på grund av risken för tarmskada. Då rekommenderas i stället en snar operation med kirurgisk reponering. I valet mellan öppen och laparoskopisk teknik är kirurgens kompetens det mest avgörande. För den vana laparoskopisten kan det vara ett bra alternativ att börja laparoskopiskt. Huvuduppgiften vid ett strangulerat bråck är att reponera bråckinnehållet och vid behov utföra tarmresektion. Om det är svårt att reponera innehållet kan bråckporten göras större för att underlätta och minska risken för tarmskada. Akut eller fördröjd rekonstruktion? Beslutet att laga bråcket direkt eller skjuta upp reparationen till senare baseras på den kliniska situationen, patientens riskfaktorer och kirurgens kompetens. För akutkirurgen är det viktigt att förstå vad som är svår bukväggskirurgi, så att man i akutskedet inte påbörjar en bukväggsrekonstruktion på de patienterna. Här lyfter Johanna faktorer som bråckdefekter bredare än 10 cm, Gunnar Nordqvist, Gällivare, gunnar.nordqvist@umu.se My Blohm, Mora, my.blohm@regiondalarna.se Kirurgveckan
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=