245 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 bråcklokalisation nära benkanter, förekomst av nät efter tidigare bukväggskirurgi, stomipatienter, vävnadsförlust i bukväggen från trauma eller tidigare kirurgi och stor loss of domain, det vill säga när en stor del av bukinnehållet ligger ute i bråcksäcken. Det är också viktigt att bedöma graden av infektion inför beslut om nätläggning. Ett bra hjälpmedel är CDC-klassificeringen som sträcker sig från grad I (ren) till grad IV (infekterad)6. Syntetiska nät kan övervägas vid CDC I-III men bör undvikas vid CDC IV på grund av den höga infektionsrisken. Andra faktorer att ta hänsyn till är patientens cirkulationsstatus, komorbiditeter, nutritionsstatus samt pågående läkemedelsbehandlingar, till exempel långvarig kortisonanvändning eller annan immunosuppression. Kirurgens kompetens spelar också en avgörande roll. ”Undvik ingrepp som du inte behärskar elektivt”, uppmanar Johanna. Komponentseparation bör generellt undvikas i akuta situationer. Om man inte är en van bukväggskirurg eller om det saknas förutsättningar att göra ett riktigt bra ingrepp är det också klokt att helt undvika retrorektusrummet. Då finns det goda möjligheter till en senare rekonstruktion dagtid, med rätt kompetens och en stabil patient. När det inte är lämpligt att utföra bukväggsrekonstruktionen i akutskedet kan tillfällig bukförslutning med VAC-behandling användas. VAC är speciellt lämpligt vid kontamination, CDC III-IV, då det även ger ett gott dränage. Buken kan sedan förslutas i flera steg med nätförstärkning. Dansk centralisering Sessionens sista föreläsare, Kristoffer Andresen, bråckspecialist på Köpenhamns universitetssjukhus och Herlevs sjukhus och aktiv inom det danska ventralbråcksregistret. Föreläsningen gav en grundlig översikt av det danska bråckregistret som betraktas som världens mest heltäckande kvalitetsregister för ventralbråck. Han beskrev den danska modellen för bukväggskirurgi som är mer centraliserad än den svenska. Det är framför allt kirurgin för parastomala bråck och ventrala bråck över 10 cm som centraliserats och enbart utförs på fem specialiserade sjukhus. Även vid akuta fall är det i Danmark vanligt att stabila patienter överförs till bråckkliniker för operation, under förutsättning att avståndet är kort. Samtidigt som centraliseringen skett har andelen EHS/ EUMS-ackrediterade bukväggskirurger i Danmark ökat. Centraliseringen har lett till en betydande minskning av 90-dagarsmortaliteten vid akuta operationer av parastomala bråck7. Kristoffer underströk också vikten av snabb hantering av strangulerade bråck med omedelbar datortomografi och kort tid till operation. Han rekommenderade även att damage control surgery kan övervägas samt att försöka hålla operationstiden vid akuta ingrepp under två timmar. Han diskuterade även indikationerna för temporär bukförslutning med VAC, särskilt vid hög infektionsrisk eller när primär förslutning av buken inte är möjlig. Identifiera högriskbråck Både Johanna och Kristoffer betonade vikten av att vi behöver bli bättre på att identifiera bråckpatienter med hög risk för akuta komplikationer, så att de kan opereras elektivt innan en akut situation uppkommer. I Danmark sker 17 % av all ventralbråckskirurgi på vitalindikation och att minska den andelen är en av de viktigaste utmaningarna framöver, konkluderar Kristoffer. Johanna nämnde fyra fynd på datortomografi som talar för en högre risk för akuta komplikationer vid ventralbråck: Hernia to neck ratio över 2,5, bråcksäckshöjd över 3,25 cm, bråckvinkel mindre än 30 grader och bråck med tunntarmsinnehåll (se bild)8. Kirurgveckan Hernia to neck ratio = blå sträcka/grön sträcka; Bråckhöjd = röd sträcka; Bråckvinkel = rosa markering. Hernia to neck ratio = blå sträcka/grön sträcka
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=