248 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 Progression av vårdprogrammen Dessa utvecklingslinjer kan spåras i de svenska vårdprogrammen för tyreoideacancer. Det första nationella vårdprogrammet publicerades 2012 och togs fram av kirurger, onkologer och patologer vilka representerade samtliga regioner i landet. Ett av huvudsyftena med att ta fram ett nationellt vårdprogram var tanken om att ge lika vård oavsett var i landet patienten bor. Innan 2012 fanns skillnader i landet vad gällde omfattningen av kirurgi och indikationer för postoperativ radiojodbehandling. Om man ska tro på statistik från tyreoideacancerregistret har vårdprogrammet varit en framgång ur denna synpunkt eftersom följsamheten till vårdprogrammet har rapporterats hög, över 90%, och relativt lika över landet. Det nu gällande vårdprogrammet publicerades 2021. Detta har nu reviderats och kommer att ersättas under hösten 2024 med den 6:e versionen. Vårdprogramgruppen har i huvudsak arbetat med behandling av två diagnoser. Anaplastisk tyreoideacancer (ATC), det vill säga patienterna med allra svårast sjukdom som utgör en minoritet av alla fall, cirka 30 fall/år. Behandlingen för denna grupp har varit oförändrad sen vårdprogrammets första version. Differentierad tyreoideacancer (DTC), det vill säga papillär (PTC), follikulär (FTC) och onkocytär tyreoideacancer. Vilka samtliga har en mycket god prognos och omfattar majoriteten av patienter. Högre ambition och precisare behandling vid Anaplastisk tyreoideacancer Prognosen för ATC är mycket dålig, upp till 90% av patienterna dör inom sex månader. Enstaka långtidsöverlevare finns. I Sverige introducerades nationellt det så kallade anaplastprogrammet i det första nationella vårdprogrammet 2012. Kortfattat innebär det preoperativ radiokemoterapi, cytostatika i kombination med extern strålbehandling, följt av kirurgi i de fall det är möjligt med tanke på lokal växt och patientens allmäntillstånd. Patienter med tillräckligt gott allmäntillstånd har ofta fortsatt med cytostatika postoperativt. Syftet med behandlingen har varit god palliation, det vill säga att undvika att patienten dör kvävningsdöden för att i stället dö av sin generaliserade sjukdom, ofta lungmetastaser. Med den målsättningen har behandlingen varit framgångsrik eftersom få, om ens någon patient med ATC har kvävts till döds i Sverige under senare år. Paradigmskifte Sedan några år tillbaka har det dock kommit nya behandlingar, som även om de påverkar få patienter ändå får kallas ett paradigmskifte och dessa införs nu i det nya vårdprogrammet. För första gången finns det möjlighet till kurativt syftande behandling av vissa patienter och i andra fall förlängd överlevnad. Om sjukdomen är lokaliserad till halsen, stadium IVa eller IVb, där man bedömer att radikal kirurgi kan uppnås finns denna möjlighet. Kirurgi bör då utföras utan dröjsmål när diagnosen och den preoperativa kartläggningen är klar i form av datortomografi hals, torax och buk samt eventuellt fiberskopi och FDG-PET. Adjuvant behandling med BRAF/MEK-hämmare hos radikalt opererade BRAF-muterade tumörer har visat sig förbättra överlevnaden jämfört med tidigare behandlingsregimer1. En lovande möjlighet men där det ännu saknas tillräckligt stöd är neoadjuvant BRAF/MEK-hämTyreoideacancer – mer för ett fåtal, mindre för de flesta I Svensk Kirurgi nr 3 2024 diskuterade Martling och kollegor möjligheten av att vi nått Peak Surgery inom onkologisk kirurgi i precisionsmedicinens era. Den bilden kan fördjupas och nyanseras. Utvecklingen av behandlingen av tyreoideacancer kan därvid tjäna som ett bra exempel på två parallella utvecklingslinjer inom onkologisk kirurgi. Mer aggressiv, men också precisare, behandling för ett fåtal. Samtidig med de-eskalering av behandling och uppföljning för de flesta. Sammanfattningen av de mest betydande nyheterna är skriven i samråd med Andreas Muth, Matilda Annebäck och Johanna Svensson. Jakob Dahlberg, Göteborg, jakob.dahlberg@vgregion.se Kirurgveckan
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=