249 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 Kirurgveckan mare i de fall tumören inte är primärt resekabel. Detta är dock mindre väl studerat även om min personliga framtidsspaning är att detta är rätt väg att gå. Tidigare har cytologisk finnålspunktion ensamt rekommenderats för preoperativ diagnostik men nu rekommenderas även mellanålsbiopsi för att säkrare och snabbare få både histologisk diagnos och mutationsstatus. BRAF är den vanligaste mutationen, cirka 40%, vid ATC och därmed den mest studerade. Även andra mutationer med behandlingsbara mål förekommer men stöd för dessa och därmed rekommendation, är betydligt lägre. För en mer utförlig beskrivning och diskussion rekommenderas översiktsartikel i Läkartidningen, maj 2024 (Läkartidningen. 2024;121:23108). De-eskalering vid differentierad tyreoideacancer Kirurgisk behandling av DTC har bara ändrats vid ett tillfälle sedan den första versionen 2012. Tidigare rekommenderade man profylaktisk lymfkörtelutrymning på alla patienter med misstanke om eller konstaterad papillär tyreoideacancer (PTC) mindre än 1 cm. Denna storleksgräns ändrades 2017 till 4 cm i enlighet med riktlinjer från American Thyroid Association (ATA), men frågan är egentligen inte helt vetenskapligt avgjord. Prognosen för DTC är mycket god. Studier har påvisat låg och stabil mortalitet och studier från Mayo-kliniken har visat att mortaliteten är oförändrat låg sedan 1930talet trots att incidensen har mångfaldigats. Däremot har man sett en ökande andel recidiv utan att det har påverkat mortaliteten. Ökningen har tolkats bero på ökad postoperativ uppföljning med förfinade biokemiska tumörmarkörer och ultraljudsundersökning. Nyttan för stora patientgrupper har därför ifrågasatts och bidragit till den de-eskalering som pågår. I Sverige har vi traditionellt haft en mer omfattande behandling jämfört med till exempel rekommendationer från ATA som fungerar som ett slags benchmark för resten av världen. Den mer extensiva behandlingen har motiverats med att om man utför total tyreoidektomi med efterföljande radiojodbehandling kan man med större säkerhet avgöra om patienten är botad och därmed tidigare avsluta uppföljning jämfört med om man enbart utför hemityreoidektomi. Det nya vårdprogrammet genomför nu två principiellt viktiga förändringar i rekommendationer kring DTC. Avstå kirurgi vid små tumörer För cytologiskt fastställd PTC mindre än 1 cm kan man med rätt förutsättningar välja antingen hemityreoidektomi, nuvarande rekommendation, eller aktiv exspektans. Erfarenheter sen 1990-talet av aktiv exspektans från i första hand Kuma Hospital i Japan har visat att mindre 10% av dessa tumörer progredierar på ett sådant sätt att kirurgi krävs. Dessa resultat har även reproducerats av andra2. Ytterligare en förutsättning är naturligtvis att patienten själv föredrar att ha kvar sin cancer och förväntas genomgå adekvat uppföljning. Hur stor andel av dessa patienter som i en svensk kontext kommer att välja konservativ behandling återstår att se. De senaste 10 åren har internationella riktlinjer aktivt rekommenderat att avstå diagnostik av tumörer mindre än 1 cm för att undvika upptäckt av subklinisk sjukdom. Patienter med cytologiskt klarlagd papillär tyreoideacancer mindre än 1 cm torde därför utgöra en liten andel. Mindre radiojod och total tyreoidektomi Vårdprogrammets andra stora förändring i behandling av DTC gäller majoriteten av patienter, det vill säga tumörer 1-4 cm utan riskfaktorer. Nuvarande vårdprogram rekommenderar total tyreoidektomi med efterföljande radiojodbehandling men kommande rekommendation blir antingen hemi- eller total tyreoidektomi. Vid avsaknad av riskfaktorer kan patienten planeras för hemityreoidektomi om inget annat talar för total tyreoidektomi. Efter primär kirurgi görs en initial riskvärdering baserat på växtsätt, lymfkörtelstatus och histologisk subtyp vilket innebär en uppdatering jämfört med tidigare. Majoriteten av patienter med PTC är av så kallad klassisk subtyp och har mycket god prognos varför det är önskvärt att minimera behandlingen för att minska behovet av livslång hormonbehandling samt minska komplikationer som hypocalcemi och recurrenspares. Dessa patienter hamnar ofta i så kallad lågriskgrupp och här kan behandlande läkare tillsammans med patienten bestämma om man ska stanna vid hemityreoidektomi eller gå vidare med kompletterande hemi- till total tyreoidektomi. Radiojodbehandling är inte meningsfullt att ge om patienten enbart genomgått hemityreoidektomi och denna rekommendation kommer nu att ändras till att avstå radiojodbehandling även om patienten är totalt tyreoidektomerad. Det är viktigt att komma ihåg att syftet med radiojod för dessa patienter. De tumörer vi nu kommer att initialt stratifiera som lågrisk, var målet att slå ut benign restvävnad för att underlätta tolkningen av uppföljande undersökningar, inte slå ut eventuell kvarvarande cancer eller lymfkörtelmetastaser. PTA med aggressiv histologi Av all PTC har dock cirka 10% en mer aggressiv histologi vilket inte togs hänsyn till tidigare. Patienter med aggressiv histologi hamnar nu i gruppen intermediär- eller högrisk och bör behandlas med total tyreoidektomi och radiojod. En del av dessa patienter kommer dock att få en lägre mängd radiojod jämfört med tidigare, 1,1 GBq i stället för 3,7 GBq. För de patienter som i det uppda-
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=