258 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 Barnbråck För en barnkirurg är operation av ljumskbråck bland de allra vanligaste ingreppen. Lika vanligt är operation för icke nedstigen testikel. Hydrocele är en tredje närbesläktad åkomma, men som inte alltid opereras. Gemensamt för dem alla är ursprunget, testikelns nedvandring till skrotum under fosterstadiet. Hos flickor motsvaras detta av ligamentum rotundums infästning ner mot labia¹. Etiologi Gonaden ligger längst ner i bukhålan överdragen, liksom övrig viscera, av bukhinna. När skrotum kallar, dyker gonaden ner i inguinalkanalen och tar med sig en vik av peritoneum, nu kallad processus, vars distala del bildar en främre sköld för testikeln. Resten av kanalen ska stängas till ovanför, oblitereras. Om kanalen är öppen kan vätska passera ner och om processus stänger ovanför vätskan bildar den kvarvarande vätskan ett hydrocele. Är kanalen fortsatt öppen talar vi om ett kommunicerande dito. Är kanalen bredare kan även tarm eller oment tränga sig ner och bilda ett komplett ljumskbråck. Barnbråck är i över 90 % indirekta som ett resultat av en icke obliterad processus. De är därför 10 gånger vanligare bland pojkar och dubbelt så vanliga på höger sida där processus stänger sig senare. 10 % är bilaterala. Prematuritet är riskfaktor liksom ärftlighet. Förvärvade ljumskbråck ser vi vid cystisk fibros, peritonealdialys och hydrocephalus med vp-shunt, tillstånd som kan öka buktrycket och hålla processus öppen. Direkta bråck och femoralbråck ser vi möjligtvis ett par under vår karriär som barnkirurg. Diagnos och handläggning Anamnesen är ofta tillräcklig och ofta kan föräldrarna visa ett foto som visar en protrusion i ljumsken om bråcket inte är uppenbart vid undersökningen. Ju yngre barnet är desto större är inklämningsrisken. Pojkar som debuterar tidigare än flickor, ofta under första levnadsåret, löper därför större risk för inklämning eftersom hälften av dessa sker innan sex månaders ålder. Vid inklämning ska enligt traditionell handläggning bråcket reponeras. Barnet ska då vara adekvat smärtstillad och sederad. Barnet läggs på rygg i lätt Trendelburgläge och höfterna utåtvinklade. Tvåhandsreponering med ena handen för guidning av bråcket och den andra med lätt, men bestämt tryck nerifrån under flera minuter. När bråcket är reponerat planeras kirurgi efter 24 timmar för att vävnaden ska hinna svälla av, vilket underlättar den öppna operationen. Om repositionsförsöket inte lyckas blir det akut operation så snart som möjligt vilket kan vara nog så utmanande och ökar risken för recidiv. Vid tillgång till laparoskopi kan steget med reponeringsförsök förbigås och barnet tas i stället direkt till operation. På så vis kan barn, föräldrar och personal besparas onödig stress och lidande. Vad som ser stökigt ut på ytan, läs ljumsken, är oftast lugnt och fint därunder, intraabdominellt, och bråcket kan reponeras under kontrollerade former med press utifrån och lätt drag inifrån. Tarmen kan inspekteras och bråcket lagas. Kontralateral processus kan bedömas. Hos flickor kan gonader bedömas för att utesluta tillstånd med atypisk könsutveckling, Differences in sex development eller DSD. Barnkirurgi Hans Winberg, Lund, winberghans@gmail.com Hög ligering av bråcksäck vid öppen operation
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=