265 SVENSK KIRURGI • VOLYM 82 • NR 5 • 2024 avvecklas dag fyra postoperativt medan det subhepatiska dränet sitter till dag 9 postoperativt då det dränerar ca 500 ml halmgul vätska per dygn fram till dess. Patienten har långdragen tarmparalys och erhåller total parenteral nutrition och ventrikelsond, datortomografi visar inga tecken till abscesser eller läckage. Successivt kommer magen igång, patienten mobiliseras, bedöms medicinskt färdigbehandlad på 12:e postoperativa dagen och kan slutligen utskrivas till hemmet med kommunala insatser i form av rollator och trygghetslarm efter 17 dagars vårdtid. Litteraturgenomgång I litteraturen används oftast 2 cm som gräns för att skilja små från stora ulcus. Upp till 2 centimeter stora ulcus bör opereras med rafi med eller utan omentpatch enligt WSES guidelines1. För ulcus som mäter mer än 2 cm, som i det aktuella fallet, kan en tensionsfri rafi vara svår att genomföra. Rafi under tension i vävnader med nedsatt hållfasthet, riskerar läckage alternativt stenos med potentiellt mycket allvarliga konsekvenser för patienten. Utöver duodenojejunostomi finns flertalet metoder beskrivna såsom: att preparera en rouxslynga som patch, det vill säga utan enterotomi på jejunumslyngan, att suturera fast en omentplugg i defekten utan att sluta defekten eller resektionskirurgi enligt Billroth 1 alternativt Billroth 2. Rafi av ulcus över 2 cm är lämpligt i vissa fall i vilket fall tillägg av pylorusexklusion med gastroenteronastomos eller för att avlasta suturlinjen och minska konsekvenserna av läckage kan övervägas en så kallad triple-tubeostomy. Det innebär anläggande av gastrostomi, en antegrad feedingjejunostomi samt en tubjejunostomi som läggs i retrograd riktning upp i duodenum för dekompression. Evidensbasen för var och en av metoderna är svag liksom evidensen för vilka ulcus som är lämpliga för enbart rafi. För en mer detaljerad genomgång av metoderna och deras evidens finns en meta-analys av Clinch et al publicerad i Journal of Trauma and Acute Care Surgery2. Med det svaga evidensläget får val av metod göras utifrån lokalisation, grad av substansförlust, patientens fysiologi och komorbiditet och vad den enskilde kirurgen känner sig bekväm med. Roux-en-y duodenojejunostomi är en tänkbar lösning med fördelen att den kan användas på de flesta anatomiska lokalisationer där perforerade ulcus förekommer. Metoden har också styrkan att det är relativt lätt att få till en tensionsfri suturrad och metoden liknar en brett använd operationsmetod, sida till sida tunntarmsanastomos. Utöver detta har metoden också relativt goda läkningsbetingelser även hos patienter med påverkad normalfysiologi och komorbiditet. Referenser: 1. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, Hardcastle T, AbuZidan FM, Adesunkanmi AK, Ansaloni L, Bala M, Balogh ZJ, Beltrán MA, Ben-Ishay O, Biffl WL, Birindelli A, Cainzos MA, Catalini G, Ceresoli M, Che Jusoh A, Chiara O, Coccolini F, Coimbra R, Cortese F, Demetrashvili Z, Di Saverio S, Diaz JJ, Egiev VN, Ferrada P, Fraga GP, Ghnnam WM, Lee JG, Gomes CA, Hecker A, Herzog T, Kim JI, Inaba K, Isik A, Karamarkovic A, Kashuk J, Khokha V, Kirkpatrick AW, Kluger Y, Koike K, Kong VY, Leppaniemi A, Machain GM, Maier RV, Marwah S, McFarlane ME, Montori G, Moore EE, Negoi I, Olaoye I, Omari AH, Ordonez CA, Pereira BM, Pereira Júnior GA, Pupelis G, Reis T, Sakakhushev B, Sato N, Segovia Lohse HA, Shelat VG, Søreide K, Uhl W, Ulrych J, Van Goor H, Velmahos GC, Yuan KC, Wani I,Weber DG, Zachariah SK, Catena F. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017 Jul 10;12:29. 2. Clinch D, Damaskos D, Di Marzo F, Di Saverio S. Duodenal ulcer perforation: A systematic literature review and narrative description of surgical techniques used to treat large duodenal defects. J Trauma Acute Care Surg. 2021 Oct 1;91(4):748-758. Bakjoursfall
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=