Svensk Kirurgi 1-15

34 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 1 • 2015 Översiktsartikel Vid planerad fistelklyvning kan MR- undersökning av bäckenbotten vara värdefull 2,5 . Manifestationer som inte ger symptom ska lämnas utan åtgärd. Recidivfrekvensen rapporteras till tre procent inom två år hos barn under 16 år 39 . Hos barn rekommenderas klyvning av låga symptomgivande fistlar emedan man vid höga fistlar rekommenderar behandling med Setontråd för att inte skada sfinktern. Vid terapisvikt kan avlastande ileos- tomi övervägas, men recidivrisken är hög vid reetablering av tarmkontinui- tet 2,5,39 . Instrumentval barnkirurgi Det finns pediatriska biopsitänger på marknaden. Dessa rekommenderas speciellt till barn under 30 kg efter- som deras tarmvägg är förhållandevis tunn och en större tång kan orsaka perforation. Tarmanastomoser på barn sutu- reras ofta för hand till skillnad från vuxnas stapleteknik. Orsaken är att staplehöjden ofta är alltför hög för ge tillräcklig täthet mellan barnets tun- nare tarmväggar. Dessutom är stap- leinstrument, såväl raka som cirku- lära, ofta alltför stora för att man ska kunna komma åt nere i barnets smala lilla bäcken. Om man trots allt vill stapla tarmanastomos på barn krävs ofta de lägsta clipsen samt minsta bredd på instrument. Vid laparoskopiska ingrepp på barn måste man beaktta att avstån- det från bukväggen till tarm är kort. Därför behövs instrument med kort intraabdominell längd på käftarna. De små och smala förhållandena i lilla bäckenet hos barn kan, enligt klinisk erfarenhet, ofta underlättas med lapa- roskopi och ffa robotassisterad sådan då det ger ökad tillgänglighet både visuellt och praktiskt. Portsättningen måste dock anpassas till barnets stor- lek så att man får tillräcklig kameral- ängd och bredd mellan portarna. Cancerrisk vid IBD från barndom Tidig debutålder har inte entydigt visat ge större risk för colorektalcan- cer vid ulcerös colit 40,41 . Däremot kan livstidsrisken vara ökad då sjukdoms- duration visats vara en oberoende riskfaktor 42 . Barn – adolescent – vuxen: svårt, svårare svårast? Vid 15 års ålder avslutas vården på den barnkirurgiska kliniken, och vuxenkirurgiska kliniker tar över. Ofta har tonåringen ett ben kvar i hos pediatriska gastroenterologer som behandlar upp till 18 års ålder. Stomi- och tarmsköterskor gör ofta separata överlämningar i 20 årsåldern. Det finns många skillnader mellan barn-och vuxenvården. Till exempel blir fokusering på familjen till fokus på patienten själv, under- sökningar i narkos ska göras i vaket tillstånd, ansvaret för vårdkontakt går från klinikansvar till att patienten själv måste kontakta vården etc. Byte av vårdgivare kan dock vara mycket positivt för patienten om det görs på rätt sätt. Det är viktigt att det både finns en kompetent överlämnare och en kompetent mottagare av den adolescenta patienten. Barnkirurgen bör förbereda överflyttning i god tid samt informera patient, familj och vuxenkirurgerna till exempel vid gemensam överlämning. Den vuxenkirurgiska kliniken bör vara mottagare genom att implementera en adolescentorienterad vård. Med tanke på att så få patienter under 15 år opereras för IBD är kan en del av lösningen på adolescentvården vara att vi – barnkirurger och vuxenkirur- ger – utför operationerna gemensamt på just dessa patienter. Dessutom behövs aktiv inklusion av barn i de nyuppstartade longitudinella register för IBD. Detta för att på kort och lång sikt kunna följa upp effekt av behandlingar och kirurgi då barn­ patienterna slutligen blir vuxna.  Referenser 1. Ruemmele, F.M. and D. Turner, Diffe­ rences in the management of pediatric and adult onset ulcerative colitis--lessons from the joint ECCO and ESPGHAN consensus guidelines for the management of pediatric ulcerative colitis. J Crohns Colitis, 2014. 8(1): p. 1-4. 2. Ruemmele, F.M., et al., Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn's disease. J Crohns Colitis, 2014. 8(10): p. 1179-207. 3. Turner, D., et al., Management of pedia- tric ulcerative colitis: joint ECCO and ESPGHAN evidence-based consensus guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2012. 55(3): p. 340-61. 4. Turner, D., et al., Consensus for managing acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review and joint statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBD Working Group of ESPGHAN. Am J Gastroenterol, 2011. 106(4): p. 574-88. 5. Saalman R, F.U., Malmborg P, Wester T, Lind T, Persson G, Vårdprogram för inflammatorisk tarmsjukdom hos barn. Svenska Barnläkar Föreningen, 2013. http://www.gastro.blf.net. 6. Inflammatory bowel disease in children and adolescents: recommendations for diagnosis--the Porto criteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2005. 41(1): p. 1-7. 7. Malaty, H.M., et al., The natural course of inflammatory bowel disease-indeterminate from childhood to adulthood: within a 25 year period. Clin Exp Gastroenterol, 2013. 6: p. 115-21. 8. Socialstyrelsen, Socialstyrelsens statistikda- tabas och Svenska Patientregistret. 2014. 9. Hildebrand, H., et al., Changing pattern of paediatric inflammatory bowel disease in northern Stockholm 1990-2001. Gut, 2003. 52(10): p. 1432-4. 10. Malmborg, P., et al., Increasing incidence of paediatric inflammatory bowel disease in northern Stockholm County, 2002- 2007. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2013. 57(1): p. 29-34. Laparoskopi vid IBD utförs med fördel även på barn. Ofta är instrumenten förhållandevis långa till barn, fakiskt ibland lika långa som patienten själv. Det viktigaste är dock att instru- mentets käftar är tillräckligt korta eftersom det intraabdominella rummet samt avstånden i lilla bäckenet är begränsat på barn. Portsättningen vid laparoskopi samt robotkirurgi kan pga de korta avstånden hos barn skilja sig från portsättningen hos vuxna.