Svensk Kirurgi 1-15

33 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 1 • 2015 colit utan engagemang i rektum får i vuxen ålder diagnosen CD 1,2,19,20 . Subtotal kolektomi, det vill säga rek- tumsparande kirurgi, rekommende- ras vid såväl akut som elektiv kolek- tomi hos barn 3,4,6 . Operation i tre steg vanligast Med kirurgiskt trestegsförfarande vid IBD menas: 1. Subtotal kolektomi med ileostomi 2. Rekonstruktion med skyddande loopileostomi 3. Nedläggning av stomi. Detta trestegsförfarande rekom- menderas för barn vid akut kirurgi, behandling med högdossteroider, malnutrition eller om Crohns sjuk- dom inte kunnat uteslutas. De flesta barn som opereras har någon eller några av dessa faktorer 3-5 . Vid elektiv kolektomi kan i selekterade fall där ovannämnda riskfaktorer inte finns, tvåstegsförfarande göras vid samma tillfälle, dvs kolektomi och rekon- struktion 3,27,28 . Stomi hos barn Barn har aktiv tarmmotilitet samt mjuka infästningar vilket gör barnets tarm mycket mobil. Detta resulterar i prolaps hos 10–45 procent av barn med änd- och loopileostomi 29,30 . Bar- nets tillväxt samt förhållandevis breda men korta buk bör tas hänsyn till vid placering och storlek av stomin. Rekonstruktion efter kolektomi De flesta studier rapporterar relativt långa tider, cirka 24 (8-40) månader innan rekonstruktion utförs vilket kan bero på avsaknad av slutgiltig klassificering om CD eller UC före- ligger, och att man vill säkerställa barnets allmäntillstånd, tillväxt eller pubertet 8,27,31 . På barn med IBD utfördes i Sve- rige 2011–2013 totalt tre rekonstruk- tioner på barn yngre än 15 år samt totalt sex rekonstruktioner på ung­ domar med IBD 15–18 år 8 . IRA eller bäckenbottenreservoar De två rekonstruktiva alternativen som övervägs hos barn i Sverige är ileorektal anastomos (IRA) och ilo­ anal anastomos med reservoir ( Ileal Pouch Anal Anastomosis =IPAA) 3,5,8 . För- och nackdelar med respektive metod kan diskuteras. IRA rappor- teras ge en bättre anorektal funktion hos unga samt vara ett bra alterna- tiv pga den mindre omfattande dis- sektionen i lilla bäckenet med bättre bevarad sexuell funktion, fekunditet och fertilitet 3,5,28,32-34 . IRA framhålls ibland också eftersom IBD-klassifi- cering från UC till CD ändras hos cirka 15–20 procent från barndom till vuxen ålder 19 samt för att barn ska vinna värdefulla år med kvarvarande ändtarm under viktig fas i livet 5 . Däremot rapporteras den långsiktiga tarmfunktionen bli bättre vid IPAA, och fekunditet försämras troligtvis inte i lika hög grad vid en laparo- skopiskt utförd IPAA 27,35 . Nackde- lar med IRA är att inflammation i kvarvarande rektum kräver fortsatt behandling och kontroller på grund av risken att utveckla dysplasi 3,4 . Upp till 50 procent av barn och unga med IRA genomgår senare IPAA 33,36 och därför förespråkas definitivt rekonstruktivt ingrepp av vissa 27,37 . I ECCO/ESPHGAN framhålls IPAA som rekonstruktionsalternativ även för barn och unga 3 . Problem efter rekonstruktion med IPAA är främst pouchit vilket rapporteras förkomma hos 75 procent hos barn under tio år och 30–75 procent hos barn över tio år och adolescenta 27,37,38 det vill säga mer frekvent än hos vuxna. Kirurgi vid Crohns sjukdom Åren 2011–2013 utfördes i Sverige totalt fem ileocekalresektioner på barn yngre än 15 år med IBD-diagnos 8 . Operationstekniska aspekter Kirurgisk behandling syftar till att reducera inflammation samt elimi- nera obstruktion, fistelbildning eller abscess. Obstruktioner i tunntarm behandlas företrädesvis även hos barn med dilatation eller striktur- plastik. Om tarmresektion måste utföras ska resektionen var så liten som möjligt och som stöd till detta kan peroperativ intraluminal endo- skopi utföras 1,2,5,17 . Komplikationer vid bukkirurgiska åtgärder av Crohns är liknande dem för vuxna, såsom refistulering, sårinfektion och reci- div. Skillnaden ligger i att barnet är mer utsatt för effekterna av diarré och malabsorption eftersom tillväxt och pubertet är beroende av nutritionen. Upprepad kirurgi och adherensileus ackumuleras ofta i större omfattning ju tidigare första kirurgin skett. Rektoanala fistlar och abscesser Under 2011–2013 utfördes åtta perianala ingrepp på barn under 15 år med IBD 8 . Uttalade perianala för- ändringar kan även hos barn under flera år föregå den slutliga diagnosen Crohns sjukdom 2 . Perianala abse- cesser hos barn under tre år har inte visats vara associerat med IBD i fram- tiden. Typiska stomiproblem hos barn • Bandageringsproblem vanligt hos barn på grund av mindre hudarea, kortare navel- symfysavstånd samt skörare hud. • Stora stomiflöden med saltförluster – vanligt framför allt hos de mindre barnen efter ileocaekalresektion. • Stomiprolaps – ganska vanligt hos barn (ca 25–50%) på rund av mobil tarm och aktiva tarmrörelser. • Strikturering – då barnet växer sker inte samma tillväxt med stomaöppningen i buken varför stomin med tiden kan bli trång. Indikationer för kirurgisk behandling vid Crohns sjukdom 2,5 • Otillräcklig effekt av medicinsk och nutritiv behandling, uttalade medicinbi- verkningar. • Bristande längdtillväxt eller utebliven pubertet vid avgränsad inflammation i tunntarm. • Tarmperforation eller intraabdominella abscesser. • Perianalabscess som kräver incision. • Fistlar som ger svåra symptom och som inte kan botas med farmaka. • Tarmstenos/obstruktion. • Okontrollerbara blödningar. • Gastrostomi – om kompliance till enteral nutrition är låg. Översiktsartikel