Svensk Kirurgi 1-15

32 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 1 • 2015 Översiktsartikel logisk behandling 2. Nutritionell behandling 3. Kirurgisk behandling och 4. Psykosocialt stöd 2,3,5 . Den farmakologiska behand- lingen är navet i IBD-behandling av barn och görs enligt de nationella och internationella rekommendatio- nerna 2-5 . Kortisonrestriktivitet Kirurgi hos barn med IBD spelar en viktig roll då långvarig eller uppre- pad kortisonbehandling medför risk för hämmad tillväxt och påverkad pubertet samt att steroider aldrig bör används som underhållsbehandling. Även lokala steroider kan ge systemef- fekt och andra terapival bör övervägas tidigt, däribland kirurgi 2,5 . Sent godkända preparat Sent godkännande för barn av de nyare IBD-preparaten har medfört skillnad mellan barns och vuxnas IBD-behandling under 00-talet 1,23,24 . De biologiska preparaten Remicade /Infliximab och Humira godkändes för behandling av vuxna med IBD på 90-talet men först 2012 godkändes preparaten även för barn i Sverige 5 . Nutrition och venösa infarter De allvarligaste tecknen på malnutri- tion hos barn är avstannad längdtill- växt eller sen pubertetsutveckling. För optimalt kirurgiskt resultat är det viktigt att få patienterna i anabolt till- stånd 1,2,5 . TEN (Total enteral nutrition) är en tillförsel av komplett nutri- tionslösning av helproteinpreparat sk polymer kost samtidigt som intag av all annan föda avbryts. Vid aktiv inflammation ges 110–140 procent av det normala energibehovet under sex–åtta veckor. TEN används hos barn för att inducera remission och har hos barn visats ha en stark anti- inflammatorisk effekt, likvärdig ste- roider vid Crohn 2 . Behandlingen kan användas oavsett inflammationens lokalisation. Partiell TEN verkar även kunna förlänga remission vid CD 2,5 . TPN (Total parenteral nutrition) används hos barn före operation och vid svåra fulminanta skov 2,3,5 . Barn måste oftast få TPN i en central ven- kateter på grund av deras perifiera kärl är för små och därför rekommen- deras inlägg av subcutan venport då central infart beräknas behövas mer än sex veckor 5 . Kirurgens roll vid pediatrisk IBD Det är viktigt att man som kirurg träf- far barnet med IBD och dess familj i tidigt skede så att man har en etable- rad kontakt om kirurgi blir aktuellt. Detta görs bäst via gastroteamen. Det diagnostiska problemet i barndomen, det vill säga om barnet har UC eller CD, påverkar i hög grad ställningsta- gandet till kirurgi och vilken typ av kirurgi som ska utföras 1,5,27,28 . Det är önskvärt att utföra större kirurgiska ingrepp utan pågående steroidbehandling i högdos på grund av möjligen ökad komplikationsrisk. Det finns ännu inga indikationer eller studier på att de nya biologiska pre- paraten skulle öka risken för postope- rativa komplikationer hos barn 1,2,16 . Kolektomi Innan de biologiska läkemedlen inför- des för barn rapporterades 15–40 procent av patienter med pediatrisk debut av IBD genomgå kolektomi inom tio år 1,7 . För vuxna anges mot- svarande frekvens vara 20 procent 15 . I Sverige utfördes under 2011–2013 totalt sju kolektomier med ileostomi på barn med IBD yngre än15 år 8 . Både UC och CD förekommer hos barn ofta utan inflammation i rektum. Vid kolit på grund av UC hos barn anges 30 procent vara utan inflammation i rektum 11,20 och 40 procent av barn med indeterminant Indikationer för akut respektive elektiv kolektomi 2,4,5,24 Indikation för akut kolektomi på barn 1. Kolit med akut komplikation såsom perforation, massiv tarmblödning och toxisk megacolon 2. Utebliven effekt av långvarig intensiv medicinsk behandling Indikation för elektiv kolektomi på barn 1. Frekventa svåra attacker av kolit som inte svarar på medicinsk behandling 2. Kronisk terapikrävande sjukdom som negativt påverkar längdtillväxt, pubertet eller livskvalitet 3. Dysplasi/malignitet i kolon eller rektum Rekonstruktion efter kolektomi på barn med IBD. Ileoanal pouch (a) respektive ileorektal anastomosering (b). Copyright Öresland/Hultèn A B