Svensk Kirurgi 1-15

31 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 1 • 2015 2006, som används vid IBD för vuxna 13 . IBD hos barn – särdrag Kriterier Det finns inte någon standard för hur diagnoserna CD eller UC ska vara uppfyllda för barn. Det avgörande är att utredning enligt de sk Porto-krite- rierna för IBD från 2005 med endo- skopi, histologi, radiologi och bio- kemi är utförd samt att den kliniska bilden är förenlig med sjukdomen 2,4-6 . Mer aggressiv och extensiv IBD som debuterar hos barn rap- porteras vara mer aggressiv än hos vuxna 1,14,15 . UC har oftare en mer extensiv utbredning; 60–80 procent av barn har pancolit vid insjuknande jämfört med 20–30 procent hos vuxna 15,16 . Vid CD är engagemang av hela kolon vanligare hos barn 2 . Risken för fistulering och strikturering rap- porteras liknande hos barn och vuxna även om den längre sjukdomsdura- tionen medför att fler patienter yngre än 30 år med pediatrisk debut av CD har genomgått tarmresektion jämfört med dem med senare insjuknande 2,17 . Problem med att skilja CD/UC Ett problem vid pediatrisk IBD är att klassificera till CD eller UC 18 vilket avspeglas i att cirka 15–20 procent av IBD-diagnoser ställda under barn- dom senare ändras 2,17,19 . Pancolit före- ligger oftare hos barn än hos vuxna och makroskopiskt rektumsparande inflammation rapporteras föreligga frekvent hos barn med UC 4,20 . Vid histologisk undersökning av barnpre- parat ses ofta att kryptorna inte är lika utslätade vid CD som hos vuxna med samma sjukdom och inflammationen vid UC hos barn går ofta genom hela tarmväggen 21 . Denna diagnostiska osäkerhet vid pediatrisk IBD måste tas hänsyn till vid val av operations- och rekonstruktionsmetod 1,3,5,18 . Röntgenrekommendationer 2-5,22-24 MR-tunntarm är förstahandsalter- nativ på barn vid IBD-diagnostik av tunntarm. MR ger ingen strål- ning och den har hög sensitivitet för intestinala och extraintestinala Crohn-förändringar. Barnet bör kunna medverka i undersökningen eftersom MR-tunntarm kräver per­ oral tillförsel av kontrast vilket skulle göra det riskfyllt att söva barnet. CT-buk rekommenderas primärt inte till barn-och ungdom för utred- ning av IBD på grund av strålnings- doserna. Det är rapporterat att tre CT-buk på barn <17 år ökade cancer- risken med 7,3 procent 25,26 . Tunntarmspassage ger mindre information än MR och kräver naso- duodenal sond vilket upplevs som besvärligt för barn och ungdomar. Kapselendoskopi utförs om varken endoskopi eller MR-tunntarm givit diagnos. Erfarenheter av meto- den finns från sex års ålder. En komp­ likation är kapselretention framför allt vid strikturmisstanke och därför rekommenderas alltid en föregående undersökning med upplösbar test- kapsel. Kapseln kan föras ned med hjälp av gastroskop under narkos. Ultraljudets diagnostiska säkerhet är beroende av hur van undersökaren är vid att undersöka barn samt vilken kunskap undersökaren har om nor- mala referensområden för barn, till exempel tjocklek av tarmen samt nor- mala pediatriska avstånd och organ- storlekar. Transanalt ultraljud på barnen bör utföras i narkos eller djup sede- ring eftersom anala undersökningar i vaket tillstånd rapporterats kunna ge bestående psykologisk belastning. Dubbelballongenteroskopi möj- liggör utvidgad skopi av övre mag- tarmkanalen via två meter långt instrument. Kan användas på barn från cirka tio års ålder under narkos. Behandlingsmål för barn För barn och ungdomar inklude- ras, förutom som för vuxna klinisk, endoskopisk och histologisk remis- sion samt god livskvalitet, även att en normal tillväxt och pubertet ska tillgodoses 1,4,13 . Nedanstående speci- fika pediatriska bedömningsmallar av sjukdomsaktivitet bygger på dessa mål. PUCAI ( Peditric Ulcerative Coli- tis Index ) Rekommenderas enligt europeiskt consensus från ECCO/- ESPHGAN som stöd vid svårt kolitskov. PUCAI har visats vara bättre på att förutsäga framtida behov av akut kolektomi än den endosko- piska graderingen av inflammation. Det finns starka samband mellan PUCAI-skattning och calprotectin samt mellan låg skattning och endo- skopisk remission 4,5 . PCDAI ( Pediatric Crohn´s Disease Activity Index ) är en viktad poängsätt- ning av subjektiva besvär sista veckan, lab, vikt-längd, buk, anus samt extraintestinala manifestationer 2,5 . Pediatrisk IBD-behandling IBD-behandlingen individualiseras utifrån sjukdomsaktivitet men hos barn dessutom utifrån nutritions- tillstånd, pubertet, längdavvikelse, förmåga att ta tabletter samt barnets familjesituation 1,5 . Behandlingen indelas enligt följande: 1. Farmako- Översiktsartikel Indeterminant IBD är vanligare hos barn än hos vuxna.